Поставянето на тръба за тимпаностомия, която включва поставяне на малка дренажна тръба или ушна тръба в тъпанчето на детето, е най-честата амбулаторна педиатрична хирургия. Към 2006 г. около 667 000 деца преминават през процедурата всяка година в САЩ до тригодишна възраст, приблизително едно на всеки 15 деца е имало тимпаностомични тръби, като брой се удвоява за деца в дневна грижа.
Процедурата създава малък отвор в тъпанчето, което позволява на течността в средното ухо да се оттича и облекчава болката и проводимата загуба на слуха при деца с хронична ушни инфекции както и деца с хронични настинки, които причиняват натрупване на течности, елиминирайки необходимостта от работа с повтарящи се батерии с мощни антибиотици. Като се има предвид, че натрупването на течност зад тъпанчето може причиняват проблеми със слуха които забавят естественото развитие на речта и езика на детето, поставянето на тръбичките е лесна продажба за a детски отоларинголог, който може правилно да твърди, че операцията ще помогне на децата да ударят говора важни етапи.
Но изследванията показват, че ушната течност е свързана забавяне в развитието на речта са склонни да разрешават сами. Иначе здрави деца със забавяне на говора, причинено от ушни инфекции - не малка група - наваксват без външно влияние. Данни от а основно проучване от 2001 г в The New England Journal of Medicine предполага, че забавянето на говора поради инфекция и натрупване на течности са разрешени при повечето деца до тригодишна възраст без намеса. Проследяване от 2007 г. показа, че същите тези деца, някои 6350 пациенти не са имали остатъчни езикови проблеми на възраст от девет и десет години. С други думи, тръбите за уши може да са хубави, но не винаги са необходими. В известен смисъл те изглежда се използват за лечение на тревожност на родителите.
В NEMJ проучванията не направиха процедурата по-рядка, но поставиха под съмнение дали трябва да бъде, особено когато може да струва хиляди долари ($10 000 от крайната страна, по-близо до $2000 средно) със застраховка покритие. Въпреки това много педиатрични лекари по ушите поддържат процедурата, посочвайки, че тя има значима разлика, независимо дали е необходима или не.
Родителите виждат почти незабавни резултати от тимпаностомията под формата на гной и слуз.
Но преди да разпитаме това твърдение, нека да отговорим на въпроса, който мисли всички: какво, по дяволите, е тръба за уши?
Тимпаностомичните тръби са малки, кухи цилиндри, по-малки от два милиметра в диаметър - едва по-широки от главата на щифт - който служи като вентилационни и дренажни тръби, позволявайки на налягането да се изравни вътре и извън средата ухо. Това може да направи голяма разлика за децата, тъй като техните евстахиеви тръби, които свързват вътрешното ухо с задната част на носа, така че налягането в ухото може да се регулира автоматично, хоризонтални са и стават вертикални само когато са възраст. Гравитацията помага на течността да се движи, което възрастните получават по-малко инфекции и защо родителите виждат почти незабавни резултати от тимпаностомия под формата на гной и слуз.
Противно на очакванията на някои родители, ушните тръби няма да предотвратят всяка ушна инфекция в бъдеще, но те правят бъдещето инфекции, по-лесни за лечение и управление, като предоставят на лекарите прозорец за по-ефективно лечение на бъдещи ушни инфекции с антибиотик капки за уши. Като позволяват по-ефективни и незабавни лечения, както и намаляват натрупването на течности, тръбите смекчават проводимата загуба на слуха, която причинява забавяне на говора.
Тръбите са малки - не можете да ги видите без инструмент и не можете да ги блъскате, като забиете пръст в ухото - и двете често срещани погрешни схващания, които родителите са склонни да имат, според д-р Алисън Доби, педиатричен УНГ в Детска болница Колорадо. Поставянето им отнема само минути, но тъй като лекарите трябва да използват микроскоп, за да го направят, те са склонни да предпочитат да нокаутират детето с обща анестезия, което крие някои рискове.
Американската академия по педиатрия последно актуализира своята национални насоки за ушни тръби през юни 2014 г. и не е ясно дали официални препоръки някога са били въвеждани преди това, въпреки че AAP публикува изследване на процедурите с ушна тръба през 2003 г. Според AAP, детето трябва да се счита за отговарящо на условията за ушни тръби, ако е имало три повтарящи се ушни инфекции за шест месеца или шест инфекции за една година, казва д-р Дейвид Чи, началник на отделението по педиатрична отоларингология в детската болница на UPMC в Питсбърг. И ако течността, независимо дали е заразена или не, не се изчисти зад тъпанчето след три месеца, AAP препоръчва тръби за източване.
„Всички ние следваме насоките, които сме установили като общество“, казва Чи.
Д-р Кара Майстър, педиатричен отоларинголог, който също е хирург на главата и шията в Stanford Children's Health сподели диаграма за рисковите фактори и потенциалните ползи, които тя показва на родителите, за да им помогне да решат дали ушните тръби са право за техните деца — всичко това е начин да се помогне по-добре да информира родителите и да ги включи във вземането на решения процес.
„Разглеждам цялата картина, преди да предложа тръби за уши. Например, ако детето има алергия към определени антибиотици или има забавяне на говора, е по-вероятно да предложа ушни тръби по-рано за това дете“, пише Майстър в имейл. „Ако обаче пациент на 2 години ме види през май и има инфекции само през зимните месеци, тогава аз съм повече вероятно ще препоръча бдително чакане с надежда, че детето ще надрасне нуждата от ушни тръби до следващия зима.”
Доби и други лекари следват насоките на AAP, когато ги попитат дали препоръчват ушни тръби. В тези насоки няма финансов компонент. И като такива, почти сигурно има много родители, които плащат за процедури, които, макар и полезни, не са медицински критични. Лекарите са чувствителни към това, но работят в рамките на най-добрите медицински практики.
„Това ни помага да сме сигурни, че не ги препоръчваме твърде често“, казва Доби, „или не достатъчно“.
Но този въпрос не е изцяло отоларингологичен (това е пълна хапка) по природа. Има по-широки компоненти на развитието, както и финансов компонент на въпроса - не е в най-добрия интерес на детето, ако то накърнява семейството финансово в услуга на незначителни ползи. Има и елементи за управление на риска и личността. „Заслужава ли си ушните тръбички?“ се оказва сложен въпрос.
Нямаме толкова много изследвания, колкото бихме искали
„Децата определено имат невероятна способност да наваксват и преодоляват нещо, но понякога в краткосрочен план помага“, казва д-р Чарлз Елмараги, началник по отоларингология в Nationwide Children's Hospital в Кълъмбъс, Охайо. Все пак има уловка. „Няма такова нещо като лека операция на дете“, добавя той.
Ето защо някои лекари понякога избират да отлагат операцията и вместо това да наблюдават децата - дори когато родителите идват с молба за тръби. Това е и причината, поради която лекарите отстъпват малко на констатациите от проучването от 2007 г. и какво означават тези констатации.
Не всеки наваксва сам.
„Ефективното проучване, което накара хората да поставят под въпрос ушните тръби – изключва деца с проблеми в развитието“, казва Елмараги, позовавайки се на това от 2007 г. New England Journal of Medicine проучване.
По-внимателният поглед върху изследването разкрива, че лекарите са съсредоточили усилията си върху деца, които се развиват нормално извън ефектите от проблемите с ушната течност. Тези деца бяха добре, но тези констатации не могат да бъдат приложени към деца с проблеми в развитието.
„Ако сте имали иначе здрави деца, ако тези деца не са били забавени преди, течността няма да доведе до тяхното забавяне“, признава Елмараги. „Не мисля, че изследването им е невалидно, просто не мисля, че се отнася за всяко дете. Хората са склонни да опростяват нещата. Някои деца имат по-сложни причини за забавяне на речта."
„Нямаме толкова много изследвания, колкото бихме искали“, съгласява се Доби. „Това е дискусия, която имаме със семейството. Понякога децата могат да наваксат и да нямат забавяне на езика, дори ако не правим ушните тръби, а за някои семейства това е правилният избор."
Въпреки това Елмараги вярва, че има „абсолютно“ проблем с свръхдиагностиката, при който лекарите могат да предприемат подход „по-добре да се предпазят, отколкото да съжаляват“ за поставяне на ушни тръби. И дори скептичен УНГ може да получи неточна информация от родител или педиатър, който може да е объркал настинката с ушна инфекция или да е допуснал други грешки по пътя.
Така че, ако забавянето на говора е основна грижа на родителите, поставянето на ушни тръби може да не си струва. Проблемът - може би по-добре формулиран като причината да са толкова чести - е, че има много други причини, поради които лекарите препоръчват да ги вмъкнете.
Към това се добавя и фактът, че хроничните ушни инфекции или упоритите течности, които се противопоставят на лечението, могат да причинят по-сериозни медицински проблеми в редки случаи. Доби казва, че те могат да причинят прибрани, изпънати тъпанчета и трайна загуба на слуха. Елмараги споменава менингит - както и Чи, който също споменава потенциална парализа на лицето.
С други думи, има сериозни опасения - въпреки че тези резултати са редки. Фактът, че източването на ушната течност предотвратява тези редки състояния, като същевременно възстановяване на слуха на детето насочва баланса към действие - дори за лекари, които свободно признават, че процедурата в повечето случаи не е критична. Част от математиката тук е свързана с усложненията. Те са редки и ушните тръбички почти винаги изпадат сами. Което означава, че медицинският случай за избягване на процедурата се свежда най-вече до факта, че тя изисква (в повечето случаи) анестезия.
Проучвания върху животни и някои предварителни проучвания при хора — множество проучвания със значителни размери на извадката показват повишена вероятност от отрицателно отклонение от средните резултати от теста, но не предполага ясен механизъм - показва, че два до три часа обща анестезия може да бъде вредно за малки деца, потенциално причинявайки дългосрочни когнитивни увреждания, казва Чи.
"Трябва да балансираме това с някои потенциални - може би някои са теоретични - рискове и ползи, независимо дали ползите надвишават рисковете както от операцията, така и от анестезията", казва Чи. „Операцията на ушната тръба е бърза. Това е от порядъка на минути. Продължителността на анестезията не е дълга. Винаги сме наясно, независимо дали е теоретично или вярно, че искаме да сведем до минимум анестезията от всяко дете, но искаме детето да се възползва от операцията, когато е показана."
Междувременно д-р Майстър казва, че лекарите в Станфорд никога не извършват процедурата без анестезия. Нейният персонал също следи децата след това, за да се увери, че ушните тръби не са навредили на детето.
Елмараги посочва продължаващи научни усилия на Международното дружество за изследване на анестезията и FDA, наречено „SmartTots“, което публикувано изследване през годините, което предполага кратко излагане - отново процедурата отнема от пет до 15 минути - за общата анестезия изглежда не причинява никакви щети, за които толкова много родители изглежда подозират мога.
„Изглежда, че опасенията не се отнасят за ушните тръби, поне в момента“, обяснява той.
Въпреки това някои деца може да имат медицински състояния, които налагат пропускане на анестезия, но като цяло УНГ лекарите, с които се свързаха за тази история, предпочитаха да я използват, когато е възможно - цитирайки и двете трудност при поставяне на малка тръба в тъпанчето на бебето, както и изследвания, които предполагат, че пропускането на анестезията може да причини физическа и психологическа травма за малки деца, подложени на хирургия.
„Не забравяме факта, че всяка операция, дори и да я считаме за лека операция, предизвиква безпокойство за родителите“, казва Елмараги.
„Основното нещо е, че трябва да споделим това вземане на решения с родителите, така че те да са напълно наясно какво е включено в решението да продължим напред с операцията или не“, казва Чи.
Ето защо тези лекари се стараят да преведат родителите през какво означава процедурата и да я определят реалистични очаквания, със сигурност важна част от процеса, която много лекари са склонни да премълчават. Ако родителите са решени да сложат край на хроничните ушни инфекции, ушните тръби могат да помогнат, но те няма да предотвратят бъдещи заболявания и ще изискват известна анестезия и ще понесат реални разходи. Ще работят ли? Вероятно. Те ли са идеалната панацея? Абсолютно не. Те могат да направят разлика.
„Родителите, които съжаляват, че са го направили, са тези, които са имали нереалистични очаквания“, казва Елмараги. „Няма магия, която да накараш нечий мозък да се включи и детето да започне да говори веднага.“
