Вмъкването на тимпаностомична тръба, което включва поставяне на малка дренажна тръба или ушна тръба в тъпанчето на детето, е най-честата амбулаторна педиатрична хирургия. Към 2006 г. около 667 000 деца са преминавали през процедурата всяка година в САЩ до тригодишна възраст, приблизително едно на всеки 15 деца е имало тимпаностомични тръби, число, което се удвоява при деца в детска градина.
Процедурата създава малък отвор в тъпанчето, което позволява на течността от средното ухо да се оттича и облекчава болката и кондуктивната загуба на слуха при деца с хронични ушни инфекции, както и деца с хронични настинки, които причиняват натрупване на течности, елиминирайки необходимостта от боравене с повтарящи се батерии от мощни антибиотици. Като се има предвид, че натрупването на течност зад тъпанчето може да причини проблеми със слуха, които забавят естественото говорно и езиково развитие на детето, поставянето на тръбите е лесна сделка за педиатричен отоларинголог, който може правилно да твърди, че операцията ще помогне на децата да успеят да говорят крайъгълни камъни.
Но изследванията показват, че ушната течност е свързана изоставане в развитието на речта са склонни да разрешават сами. Иначе здрави деца със забавяне на говора, причинено от ушни инфекции - не малка група - наваксват без външно влияние. Данни от a основно проучване от 2001 г в The New England Journal of Medicine предполага, че забавянето на говора, дължащо се на инфекция и натрупване на течности, е разрешено при повечето деца до тригодишна възраст без намеса. Проследяване от 2007 г. показа, че същите тези деца, около 6350 пациенти, не са имали никакви остатъчни езикови проблеми на възраст девет и десет. С други думи, тръбичките за уши може да е хубаво да ги притежавате, но не винаги са необходими. В известен смисъл те изглежда се използват за лечение на родителска тревожност.
The NEMJ проучванията не са направили процедурата по-рядко срещана, но хвърли съмнение дали трябва да бъде, особено когато може да струва хиляди долари ($10 000 от крайната страна, по-близо до $2000 средно) със застраховка покритие. Въпреки това, много педиатри ушни лекари застават зад процедурата, като посочват, че тя има значителна разлика, независимо дали е необходима или не.
Но преди да разпитаме това твърдение, нека отговорим на въпроса, който вълнува всички: Какво, по дяволите, е тръба за ухо?
Тимпаностомичните тръби са малки, кухи цилиндри с диаметър по-малък от два милиметра - едва по-широки от главата на щифт — който служи като вентилационни и дренажни тръби, позволяващи изравняване на налягането вътре и извън средата ухо. Това може да има огромна разлика за децата, защото техните евстахиеви тръби, които свързват вътрешното ухо с задната част на носа, така че налягането в ушите да може да се регулира автоматично, са хоризонтални и стават вертикални само когато се насочат възраст. Гравитацията помага на течността да се движи, поради което възрастните получават по-малко инфекции и защо родителите виждат почти незабавни резултати от тимпаностомия под формата на гной и слуз.
Противно на очакванията на някои родители, тръбичките за уши няма да предотвратят всяка ушна инфекция по пътя, но правят бъдещето инфекциите са по-лесни за лечение и управление, като предоставя на лекарите прозорец за по-ефективно лечение на бъдещи ушни инфекции с антибиотици капки за уши. Като позволяват по-ефективни и незабавни лечения, както и намаляват натрупването на течности, тръбите смекчават кондуктивната загуба на слуха, която причинява забавяне на говора.
Тръбичките са малки - не можете да ги видите без инструмент и не можете да ги бутнете, като пъхнете пръст в ухото - и двете често срещани погрешни схващания, които родителите са склонни да имат, според д-р Алисън Доби, педиатричен УНГ в Детската болница Колорадо. Поставянето им отнема само минути, но тъй като лекарите трябва да използват микроскоп, за да направят това, те са склонни да предпочетат нокаутирането на детето с обща анестезия, което крие известни рискове.
Американската академия по педиатрия последно актуализира своя национални насоки за ушни тръбички през юни 2014 г. и не е ясно дали официални препоръки някога са били въведени преди това, въпреки че AAP е публикуван изследване на процедурите за ушни тръби през 2003 г. Според AAP едно дете трябва да се счита за подходящо за ушни тръби, ако е имало три повтарящи се ушни инфекции за шест месеца или шест инфекции за една година, казва д-р Дейвид Чи, началник на отделението по детска отоларингология в детската болница UPMC на Питсбърг. И ако течността, независимо дали е инфектирана или не, не се изчисти зад тъпанчето след три месеца, AAP препоръчва тръби за източването й.
„Всички ние следваме насоките, които сме установили като общество“, казва Чи.
Д-р Кара Майстер, педиатричен отоларинголог, който също е хирург на главата и шията в Stanford Children’s Health сподели диаграма относно рисковите фактори и потенциалните ползи, които тя показва на родителите, за да им помогне да решат дали тръбичките за уши са точно за техните деца — всичко това е начин да се помогне на родителите да бъдат по-добре информирани и да ги въвлекат във вземането на решения процес.
„Разглеждам цялата картина, преди да предложа тръбички за уши. Например, ако едно дете има алергия към определени антибиотици или има забавяне на говора, е по-вероятно да предложа тръбички за уши по-рано за това дете“, пише Майстер в имейл. „Въпреки това, ако 2-годишен пациент ме види през май и има инфекции само през зимните месеци, тогава аз съм повече вероятно ще препоръча внимателно изчакване с надеждата, че детето ще надрасне нуждата от ушни тръби до следващия зима.”
Доби и други лекари следват указанията на AAP, когато ги попитат дали препоръчват тръбички за уши. В тези насоки няма финансов компонент. И като такива почти сигурно има много родители, които плащат за процедури, които, макар и полезни, не са критични от медицинска гледна точка. Лекарите са чувствителни към това, но работят в рамките на най-добрите медицински практики.
„Това ни помага да сме сигурни, че не ги препоръчваме твърде често“, казва Доби, „или не достатъчно.“
Но този въпрос не е изцяло отоларингологичен (това е хапка) по природа. Има по-широки компоненти на развитието, както и финансов компонент на въпроса - не е в най-добрия интерес на детето, ако то накърнява семейството финансово в услуга на незначителни помощи. Има и елементи за управление на риска и личността. „Струват ли си тръбичките за уши?“ се оказва сложен въпрос.
„Децата определено имат невероятна способност да наваксват и преодоляват нещо, но понякога в краткосрочен план помага“, казва д-р Чарлз Елмараги, началник на отоларингологията в Националната детска болница в Кълъмбъс, Охайо. Все пак има една уловка. „Няма такова нещо като лека операция на дете“, добавя той.
Ето защо някои лекари понякога избират да отложат операцията и вместо това да наблюдават децата - дори когато родителите идват да искат тръби. Това е и причината лекарите да отхвърлят малко резултатите от проучването от 2007 г. и какво означават тези открития.
Не всеки наваксва сам.
„Епохалното проучване, което накара хората да се съмняват в ушните тръбички – то изключи деца с проблеми в развитието“, казва Елмараги, имайки предвид тази 2007 г. New England Journal of Medicine проучване.
По-внимателен поглед върху изследването разкрива, че лекарите са съсредоточили усилията си върху деца, които се развиват нормално извън ефектите на техните проблеми с ушната течност. Тези деца бяха добре, но тези открития не могат да се приложат към деца с проблеми в развитието.
„Ако сте имали иначе здрави деца, ако тези деца не са били забавени преди, течността няма да доведе до забавяне“, признава Елмараги. „Не мисля, че тяхното проучване е невалидно, просто не мисля, че се отнася за всяко дете. Хората са склонни да опростяват нещата. Някои деца имат по-сложни причини за забавяне на речта.
„Нямаме толкова проучвания, колкото бихме искали“, съгласява се Доби. „Това е дискусия, която водим със семейството. Понякога децата могат да наваксат пропуснатото и да нямат забавяне на езика, дори ако не направим тръбичките за уши, а за някои семейства това е правилният избор.“
Въпреки това, Elmaraghy вярва, че има „абсолютно“ проблем със свръхдиагностиката, при който лекарите могат да възприемат подход „по-добре безопасно, отколкото да съжалявам“ за поставяне на ушни тръбички. И дори един скептичен УНГ може да получи неточна информация от родител или педиатър, който може да е объркал настинка с ушна инфекция или да е направил други грешки по пътя.
Така че, ако забавянето на говора е основната грижа на родителите, поставянето на тръбички за уши може да не си струва. Проблемът - може би по-добре формулиран като причината, поради която са толкова често срещани - е, че има много други причини, поради които лекарите препоръчват поставянето им.
Към това се добавя фактът, че хроничните ушни инфекции или упоритите течности, които не подлежат на лечение, могат да причинят по-сериозни медицински проблеми в редки случаи. Доби казва, че те могат да причинят прибрани, разтегнати тъпанчета и трайна загуба на слуха. Елмараги споменава менингит - както и Чи, който също споменава потенциална парализа на лицето.
С други думи, има сериозни опасения - въпреки че тези резултати са редки. Фактът, че изтичането на ушната течност предотвратява и тези редки състояния възстановяване на слуха на дете насочва баланса към действие - дори за лекари, които свободно признават, че процедурата в повечето случаи не е критична. Част от математиката тук е свързана с усложненията. Те са редки и ушните тръби почти винаги падат сами. Което означава, че медицинският аргумент за избягване на процедурата се свежда до факта, че тя изисква (в повечето случаи) анестезия.
Проучвания върху животни и някои предварителни проучвания върху хора — множество проучвания със значителни размери на пробите показват повишена вероятност от отрицателно отклонение от средните резултати от теста, но не предполагат ясен механизъм - показват, че два до три часа обща анестезия може да бъде вредно за малки деца, потенциално причинявайки дългосрочни когнитивни увреждания, казва Чи.
„Трябва да балансираме това с някои потенциални – може би някои са теоретични – рискове и ползи, независимо дали ползите надвишават рисковете както от операцията, така и от анестезията“, казва Чи. „Операцията на ушната тръба е бърза. Това е от порядъка на минути. Продължителността на анестезията не е голяма. Винаги сме наясно, независимо дали е теоретично или вярно, че искаме да сведем до минимум анестезията при всяко дете, но искаме детето да се възползва от операцията, когато е показано.“
Междувременно д-р Майстер казва, че лекарите в Станфорд никога не извършват процедурата без анестезия. Нейният персонал също наблюдава децата след това, за да се увери, че ушните тръбички не са навредили на детето.
Elmaraghy посочва продължаващото научно усилие на Международното общество за изследване на анестезията и FDA, наречено „SmartTots“, което публикувани изследвания през годините, което предполага кратко излагане - отново, процедурата отнема пет до 15 минути - до общата анестезия изглежда не причинява никакви щети, за които толкова много родители изглежда подозират мога.
„Загрижеността изглежда не се отнася за тръбичките за уши, поне в момента“, обяснява той.
Въпреки това някои деца може да имат медицински състояния, които налагат пропускане на анестезията, но като цяло УНГ, с които се свързахме за тази история, предпочитат да я използват винаги, когато е възможно – цитирайки както трудност при поставяне на малка тръбичка в тъпанчето на бебето, както и изследвания, които показват, че пропускането на анестезия може да причини физическа и психологическа травма за малки деца, подложени на операция.
„Ние не забравяме факта, че всяка операция, дори и да я считаме за лека, предизвиква безпокойство у родителите“, казва Елмараги.
„Основното нещо е, че трябва да споделим това вземане на решение с родителя, така че те да са напълно наясно какво е включено в решението дали да продължим с операция или не“, казва Чи.
Ето защо тези лекари правят всичко възможно, за да разкажат на родителите какво означава процедурата и да я определят реалистични очаквания, със сигурност важна част от процеса, която много лекари са склонни да премълчават. Ако родителите са решени да сложат край на хроничните ушни инфекции, тръбичките за уши могат да помогнат, но те няма да предотвратят бъдещи заболявания и ще изискват известна анестезия и ще понесат реални разходи. Ще работят ли? Вероятно. Идеалната панацея ли са? Абсолютно не. Те могат да направят разликата.
„Родителите, които съжаляват, че са го направили, са тези, които са имали нереалистични очаквания“, казва Елмараги. „Няма магия, която да накара нечий мозък да заработи и детето да започне да говори веднага.“
