Zavedení tympanostomické trubice, která zahrnuje umístění malé drenážní trubice nebo ušní trubice do ušního bubínku dítěte, je nejběžnější ambulantní dětská chirurgie. Od roku 2006 prošlo touto procedurou každý rok v USA asi 667 000 dětí, a to ve věku tří let, zhruba jedno z 15 dětí mělo tympanostomické trubice, což je počet, který se u dětí zdvojnásobuje denní péče.
Tento postup vytváří malý otvor v bubínku, který umožňuje odtok tekutiny ze středního ucha a zmírňuje bolest a vodivou ztrátu sluchu u dětí s chronické ušní infekce, stejně jako děti s chronickým nachlazením, které způsobuje hromadění tekutin, což eliminuje potřebu manipulovat s opakovanými bateriemi silných antibiotik. Vzhledem k tomu, že nahromadění tekutiny za ušním bubínkem může způsobit problémy se sluchem, které zpomalují přirozený vývoj řeči a řeči dítěte, zavádění hadiček je snadný prodej pro dětského otolaryngologa, který může správně tvrdit, že operace pomůže dětem zasáhnout řeč milníky.
Ale výzkum ukazuje, že to souvisí s ušní tekutinou
The NEMJ studie neučinily tento postup méně obvyklým, ale vyvolaly pochybnosti o tom, zda by měl být, zvláště když může to stát tisíce dolarů (10 000 $ na extrémní straně, v průměru blíže 2 000 $) s pojištěním Dosah. To znamená, že mnoho dětských ušních lékařů stojí za tímto postupem a poukazuje na to, že je to významný rozdíl bez ohledu na to, zda je to nutné nebo ne.
Než však toto tvrzení prověříme, odpovězme si na otázku, kterou si každý myslí: Co je to sakra za ušní trubici?
Tympanostomické trubičky jsou malé, duté válečky o průměru menší než dva milimetry – sotva širší než hlava kolík — který slouží jako ventilační a drenážní potrubí, umožňující vyrovnání tlaku uvnitř a vně středu ucho. To může pro děti znamenat velký rozdíl, protože jejich eustachovské trubice, které spojují vnitřní ucho s v zadní části nosu, takže tlak v uchu lze automaticky regulovat, jsou vodorovné a svisle se stávají teprve tehdy stáří. Gravitace napomáhá pohybu tekutin, což u dospělých způsobuje méně infekcí a proč rodiče vidí téměř okamžité výsledky tympanostomie ve formě hnisu a hlenu.
Navzdory očekávání některých rodičů ušní trubice nezabrání každé infekci uší, ale dělají budoucnost infekce se snadněji léčí a zvládají tím, že lékařům poskytnou okno k efektivnější léčbě budoucích ušních infekcí antibiotiky kapky do uší. Tím, že umožňují účinnější a okamžitou léčbu a také omezují hromadění tekutin, trubice zmírňují vodivou ztrátu sluchu, která způsobuje zpoždění řeči.
Trubičky jsou malé – bez nástroje je neuvidíte a nemůžete do nich strkat prstem do ucha – obojí běžné mylné představy, které rodiče mívají, podle Dr. Allison Dobbie, dětské ORL v dětské nemocnici Colorado. Jejich zavedení zabere jen minuty, ale protože k tomu lékaři potřebují mikroskop, dávají přednost vyražení dítěte v celkové anestezii, což představuje určitá rizika.
Americká akademie pediatrů naposledy aktualizovala své národní směrnice pro ušní trubice v červnu 2014 a není jasné, že formální doporučení byla někdy zavedena dříve, ačkoli AAP zveřejněno výzkum postupů ušních trubic v roce 2003. Podle AAP by dítě mělo být považováno za způsobilé pro ušní trubice, pokud mělo tři opakující se ušní infekce za šest měsíců nebo šest infekcí za rok, říká Dr. David Chi, vedoucí oddělení dětské otolaryngologie v Dětské nemocnici UPMC Pittsburgh. A pokud se tekutina, ať už je nebo není infikovaná, po třech měsících zpoza ušního bubínku nevypustí, AAP doporučuje hadičky k jejímu odvodnění.
"Všichni se řídíme pokyny, které jsme si jako společnost stanovili," říká Chi.
Dr. Kara Meister, dětská otolaryngoložka, která je také chirurgem hlavy a krku ve Stanford Children’s Health sdílel graf o rizikových faktorech a potenciálních výhodách, které ukazuje rodičům, aby jim pomohli rozhodnout, zda jsou ušní trubice právo pro jejich děti – to vše je způsob, jak pomoci lépe informovat rodiče a zapojit je do rozhodování proces.
„Před nabízením ušních trubic se podívám na celý obrázek. Pokud má například dítě alergii na některá antibiotika nebo má opožděnou řeč, je pravděpodobnější, že mu nabídnu ušní trubice dříve,“ napsal Meister v e-mailu. „Pokud mě však v květnu uvidí 2letý pacient a má infekce pouze v zimních měsících, pak jsem pravděpodobně doporučí bdělé čekání s nadějí, že dítě do příštího přeroste potřebu ušních trubic zima."
Dobbie a další lékaři se při otázce, zda doporučují ušní trubice, řídí pokyny AAP. Tyto pokyny nemají žádnou finanční složku. A jako takové je téměř jistě mnoho rodičů, kteří platí za procedury, které jsou sice užitečné, ale nejsou z lékařského hlediska kritické. Lékaři jsou na to citliví, ale jednají v rámci osvědčených lékařských postupů.
"To pomáhá zajistit, abychom je nedoporučovali příliš často," říká Dobbie, "nebo nedostatečně."
Ale tato otázka není zcela otolaryngologické (to je sousto) ve své podstatě. Otázka má širší vývojové složky a také finanční složku – není v nejlepším zájmu dítěte, pokud finančně znevýhodňuje rodinu ve službách menších dávek. Jsou zde také prvky řízení rizik a osobnosti. "Stojí ušní trubice za to?" se ukazuje jako složitá otázka.
„Děti mají rozhodně úžasnou schopnost něco dohnat a překonat, ale někdy krátkodobě ano pomáhá,“ říká Dr. Charles Elmaraghy, vedoucí otolaryngologie v Nationwide Children’s Hospital v Columbusu, Ohio. Přesto je v tom háček. "Neexistuje nic takového jako malý chirurgický zákrok na dítěti," dodává.
To je důvod, proč se někteří lékaři někdy rozhodnou odložit operaci a místo toho sledovat děti – i když rodiče přijdou a žádají o hadičky. To je také důvod, proč lékaři trochu posouvají výsledky studie z roku 2007 a co tato zjištění znamenají.
Ne každý to dohání sám.
"Přelomová studie, která přiměla lidi zpochybňovat ušní trubice - vyloučila děti, které měly vývojové problémy," říká Elmaraghy s odkazem na rok 2007 New England Journal of Medicine studie.
Bližší pohled na výzkum ukazuje, že lékaři zaměřili své úsilí na děti, které se vyvíjely normálně mimo účinky jejich problémů s ušními tekutinami. Tyto děti byly v pořádku, ale tato zjištění nelze aplikovat na děti s vývojovými problémy.
"Pokud jste měli jinak zdravé děti, pokud tyto děti nebyly zpožděny dříve, tekutina jim zpoždění nezpůsobí," uznává Elmaraghy. „Nemyslím si, že jejich studium bylo neplatné, jen si nemyslím, že se to týká každého dítěte. Lidé mají tendenci věci příliš zjednodušovat. Některé děti mají složitější důvody pro zpoždění řeči.“
„Nemáme tolik studií, kolik bychom chtěli,“ souhlasí Dobbie. "To je diskuse, kterou vedeme s rodinou." Někdy to děti doženou a nebudou mít jazykové zpoždění, i když jim neděláme ušní trubičky, a pro některé rodiny je to správná volba.“
To znamená, že Elmaraghy věří, že existuje „naprosto“ problém s nadměrnou diagnózou, kdy lékaři mohou při zavádění ušních trubic zaujmout „lépe bezpečný, než litovat“. A i skeptický ORL by mohl dostat nepřesné informace od rodiče nebo pediatra, který si mohl nachlazení splést s ušní infekcí nebo se cestou dopustil jiných chyb.
Pokud je tedy opoždění řeči primárním zájmem rodičů, zavádění ušních trubic nemusí to stát za to. Problém – možná lépe formulovaný jako důvod, proč jsou tak běžné – je v tom, že existuje spousta dalších důvodů, proč je lékaři doporučují vkládat.
K tomu se přidává skutečnost, že chronické ušní infekce nebo úporné tekutiny, které odolávají léčbě, mohou ve vzácných případech způsobit vážnější zdravotní problémy. Dobbie říká, že mohou způsobit zatažené, natažené ušní bubínky a trvalou ztrátu sluchu. Elmaraghy zmiňuje meningitidu – stejně jako Chi, který také vyvolává potenciální paralýzu obličeje.
Jinými slovy, existují vážné obavy – ačkoli tyto výsledky jsou vzácné. Skutečnost, že vypouštění ušní tekutiny zabraňuje těmto vzácným stavům a zároveň obnovení sluchu dítěte nastavuje rovnováhu směrem k akci – dokonce i pro lékaře, kteří svobodně uznávají, že postup není ve většině případů kritický. Část matematiky zde souvisí s komplikacemi. Jsou vzácné a ušní trubice téměř vždy vypadnou samy. Což znamená, že lékařský důvod pro vyhnutí se zákroku většinou spočívá v tom, že vyžaduje (ve většině případů) anestezii.
Studie na zvířatech a některé předběžné studie na lidech — více studií s významnými velikostmi vzorků prokázalo zvýšenou pravděpodobnost negativní odchylky od průměrných výsledků testů, ale nenaznačují jasný mechanismus – naznačují, že dvě až tři hodiny celkové anestezie mohou být škodlivé pro malé děti a potenciálně způsobit dlouhodobé kognitivní poruchy, říká Chi.
„Musíme to vyvážit určitými potenciálními – možná teoretickými – riziky a přínosy, zda přínosy převažují nad riziky chirurgického zákroku i anestezie,“ říká Chi. „Operace ušní trubice je rychlá. Je to v řádu minut. Doba trvání anestezie není dlouhá. Vždy jsme si vědomi, ať už je to teoretické nebo pravdivé, že chceme minimalizovat anestezii u každého dítěte, ale chceme, aby dítě mělo z operace prospěch, když je to indikováno.“
Mezitím Dr. Meister říká, že lékaři ve Stanfordu nikdy neprovádějí zákrok bez anestezie. Její zaměstnanci také děti poté monitorují, aby se ujistili, že ušní trubice dítěti neublížily.
Elmaraghy poukazuje na pokračující vědecké úsilí Mezinárodní společnosti pro výzkum anestezie a FDA s názvem „SmartTots“, které publikovaný výzkum v průběhu let to naznačuje krátkou expozici – opět postup trvá pět až 15 minut – až Zdá se, že celková anestezie nezpůsobuje žádné poškození, o kterém se tolik rodičů zdálo umět.
„Zdá se, že obavy se nevztahují na ušní trubice, alespoň v tuto chvíli,“ vysvětluje.
To znamená, že některé děti mohou mít zdravotní stavy, které vyžadují vynechání anestezie, ale celkově ORL kontaktovaní kvůli tomuto příběhu ji raději použili, kdykoli je to možné – s odkazem na potíže se zavedením malé trubičky do ušního bubínku kojence, stejně jako výzkumy, které naznačují, že vynechání anestezie může způsobit fyzické a psychické trauma malým dětem, které podstupují chirurgická operace.
"Nezapomínáme na skutečnost, že jakákoli operace, i když ji považujeme za drobnou operaci, je pro rodiče úzkostná," říká Elmaraghy.
„Hlavní věc je, že se o toto rozhodování musíme podělit s rodiči, aby si byli plně vědomi toho, co je součástí rozhodnutí, zda pokročit s operací nebo ne,“ říká Chi.
To je důvod, proč tito lékaři vycházejí z cesty, aby rodiče provedli, co tento postup znamená a nastavili realistická očekávání, jistě důležitou součástí procesu, který má mnoho lékařů tendenci přehlížet. Pokud jsou rodiče odhodláni skoncovat s chronickými ušními infekcemi, ušní trubice mohou pomoci, ale nezabrání budoucím onemocněním a budou vyžadovat určitou anestezii a způsobí skutečné náklady. Budou fungovat? Pravděpodobně. Jsou dokonalým všelékem? Rozhodně ne. Mohou něco změnit.
"Rodiče, kteří litují, že to udělali, jsou ti, kteří měli nerealistická očekávání," říká Elmaraghy. "Neexistuje žádná magie, která by přiměla někoho nakopnout mozek a přimět dítě, aby okamžitě začalo mluvit."
