Tympanostomislangeindsættelse, som involverer anbringelse af et lille drænrør eller øreslange i et barns trommehinde, er den mest almindelige ambulante pædiatriske operation. Fra 2006 gennemgik omkring 667.000 børn proceduren hvert år i USA. I en alder af tre, omkring et ud af hver 15 børn har haft tympanostomirør, et antal der fordobles for børn i dagpleje.
Proceduren skaber en lille åbning i trommehinden, der tillader væske i mellemøret at dræne og lindrer smerter og ledende høretab hos børn med kroniske øreinfektioner samt børn med kronisk forkølelse, der forårsager væskeophobning, hvilket eliminerer behovet for at håndtere gentagne batterier af potente antibiotika. I betragtning af at væskeophobning bag trommehinden kan forårsage høreproblemer, der forsinker et barns naturlige tale- og sprogudvikling, indsættelse af rørene er let at sælge for en pædiatrisk otolaryngolog, som med rette kan hævde, at operationen vil hjælpe børn med at slå tale milepæle.
Men forskning viser, at ørevæske er relateret
Det NEMJ undersøgelser har ikke gjort proceduren mindre almindelig, men den har sået tvivl om, hvorvidt den burde være det, især hvornår det kan koste tusindvis af dollars ($10.000 på den ekstreme side, tættere på $2000 i gennemsnit) med forsikring dækning. Når det er sagt, står mange pædiatriske ørelæger ved proceduren og påpeger, at den gør en meningsfuld forskel, uanset om det er nødvendigt eller ej.
Men før vi afhører den påstand, lad os besvare spørgsmålet, som alle tænker på: Hvad fanden er en øreslange?
Tympanostomirør er små, hule cylindre mindre end to millimeter i diameter - knapt bredere end hovedet på en stift - der tjener som ventilations- og drænrør, der tillader trykket at udligne inde og uden for midten øre. Dette kan gøre en stor forskel for børn, fordi deres eustakiske rør, som forbinder det indre øre med bagsiden af næsen, så øretrykket automatisk kan reguleres, er vandrette og kun bliver lodrette, efterhånden som de alder. Tyngdekraften hjælper væske med at bevæge sig, hvilket voksne får færre infektioner, og hvorfor forældre ser næsten øjeblikkelige resultater af tympanostomi i form af pus og slim.
I modsætning til nogle forældres forventninger vil øreslanger ikke forhindre enhver øreinfektion på vejen, men de skaber fremtiden infektioner nemmere at behandle og håndtere ved at give lægerne et vindue til at behandle fremtidige øreinfektioner mere effektivt med antibiotika øredråber. Ved at tillade mere effektive og øjeblikkelige behandlinger samt ved at reducere væskeophobning, afbøder rør det ledende høretab, der forårsager taleforsinkelser.
Rørene er små - du kan ikke se dem uden et instrument, og du kan ikke skubbe dem ved at stikke en finger i øret - begge dele almindelige misforståelser, som forældre har en tendens til at have, ifølge Dr. Allison Dobbie, en pædiatrisk ØNH på børnehospitalet Colorado. Det tager kun minutter at indsætte dem, men fordi læger skal bruge et mikroskop for at gøre det, har de en tendens til at foretrække at slå barnet ud med generel anæstesi, hvilket udgør nogle risici.
American Academy of Pediatrics opdaterede sidst sin nationale retningslinjer for øreslange i juni 2014, og det er ikke klart, at formelle anbefalinger nogensinde blev indført før det, selvom AAP offentliggjort forskning i øreslangeprocedurer i 2003. Ifølge AAP bør et barn anses for at være berettiget til øreslanger, hvis de har haft tre tilbagevendende øreinfektioner på seks måneder eller seks infektioner på et år, siger Dr. David Chi, chef for Pediatric Otolaryngology Division på UPMC Children's Hospital of Pittsburgh. Og hvis væske, uanset om den er inficeret eller ej, ikke forsvinder bag trommehinden efter tre måneder, anbefaler AAP rør til at dræne den.
"Vi følger alle de retningslinjer, vi har etableret som samfund," siger Chi.
Dr. Kara Meister, en pædiatrisk otolaryngolog, som også er hoved- og nakkekirurg hos Stanford Children's Health delte et diagram om risikofaktorer og potentielle fordele, som hun viser forældre for at hjælpe dem med at beslutte, om øreslanger er rette for deres børn - alt sammen en måde at hjælpe bedre med at informere forældre og involvere dem i beslutningstagningen behandle.
”Jeg ser på hele billedet, før jeg tilbyder øreslanger. For eksempel, hvis et barn har en allergi over for visse antibiotika eller har en taleforsinkelse, er jeg mere tilbøjelig til at tilbyde øreslanger tidligere til det barn,” skrev Meister i en e-mail. "Men hvis en 2-årig patient ser mig i maj og kun har infektioner i vintermånederne, så er jeg mere vil sandsynligvis anbefale vagtsom ventetid med håb om, at barnet vil vokse fra behovet for øreslanger til næste vinter."
Dobbie og andre læger følger AAP-retningslinjerne, når de bliver spurgt, om de anbefaler øreslanger. Der er ingen økonomisk komponent i disse retningslinjer. Og som sådan er der næsten helt sikkert mange forældre, der betaler for procedurer, der, selvom de er nyttige, ikke er medicinsk kritiske. Læger er følsomme over for dette, men opererer inden for medicinsk bedste praksis.
"Det hjælper med at sikre, at vi ikke anbefaler dem for ofte," siger Dobbie, "eller ikke nok."
Men det spørgsmål er ikke helt otolaryngologisk (det er en mundfuld) i naturen. Der er bredere udviklingskomponenter såvel som en økonomisk komponent i spørgsmålet - det er ikke i et barns bedste interesse, hvis det uretfærdiger en familie økonomisk til tjeneste for mindre ydelser. Der er også risiko- og personlighedsstyringselementer. "Er øreslanger det værd?" viser sig at være et kompliceret spørgsmål.
"Børn har helt sikkert en fantastisk evne til at indhente og overvinde noget, men nogle gange på kort sigt hjælper,” siger Dr. Charles Elmaraghy, chef for Otolaryngology på Nationwide Children's Hospital i Columbus, Ohio. Alligevel er der en fangst. "Der er ikke sådan noget som en mindre operation på et barn," tilføjer han.
Det er grunden til, at nogle læger nogle gange vælger at holde ud med operationen og overvåge børn i stedet - selv når forældre kommer ind og beder om rør. Det er også grunden til, at lægerne trækker lidt tilbage på resultaterne af undersøgelsen fra 2007, og hvad disse resultater betyder.
Ikke alle indhenter på egen hånd.
"Det skelsættende studie, der fik folk til at stille spørgsmålstegn ved øreslanger - det udelukkede børn, der havde udviklingsproblemer," siger Elmaraghy med henvisning til 2007 New England Journal of Medicine undersøgelse.
Et nærmere kig på forskningen afslører, at lægerne fokuserede deres indsats på børn, der udviklede sig normalt uden for virkningerne af deres ørevæskeproblemer. Disse børn havde det fint, men disse resultater kan ikke anvendes på børn med udviklingsproblemer.
"Hvis du ellers havde sunde børn, hvis de børn ikke blev forsinket før, vil væske ikke få dem til at blive forsinket," erkender Elmaraghy. "Jeg tror ikke, deres undersøgelse var ugyldig, jeg tror bare ikke, det gælder for alle børn. Folk har en tendens til at forenkle tingene. Nogle børn har mere komplekse årsager til taleforsinkelser."
"Vi har ikke så mange undersøgelser, som vi gerne ville," erklærer Dobbie. »Det er en diskussion, vi har med familien. Nogle gange kan børn indhente det og ikke have sprogforsinkelser, selvom vi ikke laver øreslangerne, og for nogle familier er det det rigtige valg."
Når det er sagt, mener Elmaraghy, at der "absolut" er et overdiagnoseproblem, hvor læger kan tage en "better safe than sorry" tilgang til at indsætte øreslanger. Og selv en skeptisk ØNH kan få unøjagtige oplysninger fra en forælder eller børnelæge, der kan have forvekslet en forkølelse med en ørebetændelse eller lavet andre fejl undervejs.
Så hvis taleforsinkelser er en forælders primære bekymring, skal du indsætte øreslanger er måske ikke det værd. Problemet - måske bedre formuleret som grunden til, at de er så almindelige - er, at der er masser af andre grunde til, at læger anbefaler at indsætte dem.
Dertil kommer det faktum, at kroniske øreinfektioner eller genstridige væsker, der modstår behandling, i sjældne tilfælde kan forårsage mere alvorlige medicinske problemer. Dobbie siger, at de kan forårsage tilbagetrukne, strakte trommehinder og permanent høretab. Elmaraghy nævner meningitis - det samme gør Chi, som også bringer potentielle ansigtslammelser op.
Med andre ord er der alvorlige bekymringer - selvom disse resultater er sjældne. Det faktum, at dræning af ørevæske forhindrer disse sjældne tilstande, mens det også genoprette et barns hørelse tipper balancen mod handling - selv for læger, der frit anerkender, at proceduren i de fleste tilfælde ikke er kritisk. En del af matematikken her har at gøre med komplikationer. De er sjældne, og øreslanger falder næsten altid ud af sig selv. Hvilket betyder, at den medicinske sag for at undgå indgrebet mest kommer ned på, at den kræver (i de fleste tilfælde) bedøvelse.
Dyreforsøg og nogle foreløbige humane undersøgelser - flere undersøgelser med signifikante prøvestørrelser viste øget sandsynlighed for negativ afvigelse fra gennemsnitlige testresultater, men gør ikke foreslå en klar mekanisme - indikerer, at to til tre timers generel anæstesi kan være skadeligt for små børn, hvilket potentielt kan forårsage langsigtede kognitive svækkelser, siger Chi.
"Vi er nødt til at balancere det med nogle potentielle - måske nogle er teoretiske - risici og fordele, uanset om fordelene opvejer risiciene både ved kirurgi og anæstesi," siger Chi. "Operation af øreslange går hurtigt. Det er i størrelsesordenen minutter. Varigheden af anæstesien er ikke lang. Vi er altid klar over, uanset om det er teoretisk eller sandt, at vi ønsker at minimere anæstesi fra ethvert barn, men vi ønsker, at barnet får gavn af operationen, når det er indiceret."
I mellemtiden siger Dr. Meister, at læger på Stanford aldrig udfører proceduren uden bedøvelse. Hendes personale overvåger også børn bagefter for at sikre sig, at øreslangerne ikke har gjort barnet skade.
Elmaraghy peger på en igangværende videnskabelig indsats fra International Anesthesia Research Society og FDA kaldet "SmartTots", som har offentliggjort forskning over årene, der tyder på kort eksponering - igen tager proceduren fem til 15 minutter - til generel anæstesi ser ikke ud til at forårsage nogen af de skader, som så mange forældre synes at have mistanke om kan.
"Bekymringen ser ikke ud til at gælde øreslanger, i det mindste på nuværende tidspunkt," forklarer han.
Når det er sagt, kan nogle børn have medicinske tilstande, der gør det nødvendigt at springe anæstesi over, men i det store og hele foretrak de ØNH'er, der blev kontaktet for denne historie, at bruge det, når det var muligt - med henvisning til både vanskeligheder med at indsætte et lille rør i et spædbarns trommehinde samt forskning, der tyder på at springe anæstesi over kan forårsage fysiske og psykiske traumer for små børn, der gennemgår kirurgi.
"Vi er ikke ligeglade med det faktum, at enhver operation, selvom vi betragter det som en mindre operation, er angstfremkaldende for forældre," siger Elmaraghy.
"Det vigtigste er, at vi er nødt til at dele den beslutningstagning med forældrene, så de er fuldt ud klar over, hvad der er involveret i beslutningen om at gå videre med operationen eller ej," siger Chi.
Dette er grunden til, at disse læger går ud af vejen for at lede forældrene gennem, hvad proceduren betyder, og at indstille realistiske forventninger, bestemt en vigtig del af den proces, som mange læger har en tendens til at udviske. Hvis forældre er fast besluttet på at sætte en stopper for kroniske øreinfektioner, kan øreslanger hjælpe, men de forhindrer ikke fremtidige sygdomme, og de vil kræve noget bedøvelse og pådrage sig en reel omkostning. Vil de virke? Sandsynligvis. Er de det perfekte universalmiddel? Absolut ikke. De kan gøre en forskel.
"De forældre, der fortryder at gøre det, er dem, der havde en urealistisk forventning," siger Elmaraghy. "Der er ingen magi at få nogens hjerne til at sparke ind og få et barn til at begynde at tale med det samme."