Umetanje timpanostomske cjevčice, koje uključuje postavljanje sićušne drenažne cijevi ili cijevi za uho, u djetetov bubnjić, najčešća je ambulantna pedijatrijska kirurgija. Od 2006. oko 667 000 djece prolazilo je kroz postupak svake godine u SAD-u do treće godine života, otprilike jedno od svakih 15 djece imalo je timpanostomske cjevčice, broj koji se udvostručuje za djecu u dječji vrtić.
Postupkom se stvara mali otvor u bubnjiću, omogućujući istjecanje tekućine srednjeg uha i ublažavajući bol i konduktivni gubitak sluha kod djece s kroničnih infekcija uha, kao i djece s kroničnim prehladama koje uzrokuju nakupljanje tekućine, eliminirajući potrebu za rukovanjem ponovljenim baterijama snažnih antibiotika. S obzirom da nakupljanje tekućine iza bubnjića može uzrokovati probleme sa sluhom koji usporavaju djetetov prirodni govor i jezični razvoj, umetanje cjevčica laka je prodaja za pedijatra otorinolaringologa, koji s pravom može tvrditi da će operacija pomoći djeci da bolje govore prekretnice.
Ali istraživanje pokazuje da je to povezano s tekućinom u uhu kašnjenja u razvoju govora imaju tendenciju da se riješe sami. Inače zdrava djeca s kašnjenjem u govoru uzrokovanom upalom uha — nije mala skupina — nadoknađuju zaostatak bez vanjskog utjecaja. Podaci iz a Ključna studija iz 2001 u The New England Journal of Medicine sugerira da su kašnjenja u govoru zbog infekcije i nakupljanja tekućine riješena kod većine djece do treće godine života bez intervencije. Praćenje iz 2007. pokazalo je da ta ista djeca, oko 6350 pacijenata, nisu imala zaostalih jezičnih problema u dobi od devet i deset godina. Drugim riječima, cjevčice za uši možda je lijepo imati, ali ih nije uvijek potrebno imati. U određenom smislu, čini se da se koriste za liječenje roditeljske anksioznosti.
The NEMJ studije nisu učinile postupak manje uobičajenim, ali su dovele u sumnju treba li biti, posebno kada može koštati tisuće dolara (10 000 dolara na krajnjoj strani, bliže 2000 dolara u prosjeku) s osiguranjem pokrivenost. Ipak, mnogi pedijatri liječnici za uho stoje uz postupak, ističući da čini značajnu razliku bez obzira na to je li potreban ili ne.
Ali prije nego preispitamo tu tvrdnju, odgovorimo na pitanje koje svačije zanima: Što je, dovraga, cjevčica za uho?
Timpanostomske cijevi su mali, šuplji cilindri promjera manje od dva milimetra — jedva širi od glave igla — koja služi kao ventilacijske i odvodne cijevi, omogućujući izjednačavanje tlaka unutar i izvan sredine uho. To može biti velika razlika za djecu jer njihove eustahijeve cijevi, koje povezuju unutarnje uho s stražnjem dijelu nosa kako bi se pritisak u uhu mogao automatski regulirati, vodoravni su i tek kada postanu okomiti dob. Gravitacija pomaže u kretanju tekućine, zbog čega odrasli dobivaju manje infekcija i zašto roditelji gotovo odmah vide rezultate timpanostomije u obliku gnoja i sluzi.
Suprotno očekivanjima nekih roditelja, cjevčice za uho neće spriječiti svaku upalu uha na putu, ali čine budućnost infekcije lakše liječiti i kontrolirati pružajući liječnicima priliku za učinkovitije liječenje budućih infekcija uha antibioticima kapi za uši. Omogućujući učinkovitije i neposrednije tretmane, kao i smanjujući nakupljanje tekućine, cijevi ublažavaju konduktivni gubitak sluha koji uzrokuje kašnjenje govora.
Cjevčice su malene — ne možete ih vidjeti bez instrumenta i ne možete ih gurnuti guranjem prsta u uho — oboje uobičajene zablude koje roditelji imaju, prema dr. Allison Dobbie, pedijatriji ORL u Dječjoj bolnici Colorado. Njihovo umetanje traje samo nekoliko minuta, ali budući da liječnici za to moraju koristiti mikroskop, skloni su nokautirati dijete općom anestezijom, što predstavlja određeni rizik.
Američka pedijatrijska akademija zadnji je put ažurirala svoj nacionalne smjernice za ušne cijevi u lipnju 2014., a nije jasno jesu li službene preporuke ikad uvedene prije toga, iako je AAP objavljen istraživanje postupaka ušne cijevi 2003. Prema AAP-u, dijete bi se trebalo smatrati podobnim za ušne cjevčice ako je imalo tri ponovljene infekcije uha u šest mjeseci ili šest infekcija godišnje, kaže dr. David Chi, šef odjela za pedijatrijsku otorinolaringologiju u dječjoj bolnici UPMC u Pittsburgh. A ako tekućina, bez obzira je li inficirana ili ne, ne izađe iza bubnjića nakon tri mjeseca, AAP preporučuje cjevčice za njezinu drenažu.
"Svi mi slijedimo smjernice koje smo uspostavili kao društvo", kaže Chi.
Dr. Kara Meister, pedijatar otorinolaringolog koji je također kirurg glave i vrata u Stanford Children's Healthu podijelio grafikon o čimbenicima rizika i mogućim dobrobitima koje ona pokazuje roditeljima kako bi im pomogla da odluče jesu li cjevčice za uho ispravno za njihovu djecu — sve kako bi bolje informirali roditelje i uključili ih u donošenje odluka postupak.
“Gledam cijelu sliku prije nego što ponudim cjevčice za uši. Na primjer, ako je dijete alergično na određene antibiotike ili ima kašnjenje u govoru, vjerojatnije je da ću tom djetetu prije ponuditi cjevčice za uši”, napisao je Meister u e-poruci. „Međutim, ako me dvogodišnji pacijent posjeti u svibnju i ima infekcije samo tijekom zimskih mjeseci, tada sam više vjerojatno će preporučiti budno čekanje s nadom da će dijete prerasti potrebu za cjevčicama za uši do sljedećeg zima."
Dobbie i drugi liječnici slijede smjernice AAP-a kada ih se pita preporučuju li cjevčice za uši. U tim smjernicama nema financijske komponente. I, kao takvi, gotovo sigurno ima mnogo roditelja koji plaćaju zahvate koji, iako su korisni, nisu medicinski kritični. Liječnici su osjetljivi na ovo, ali djeluju u skladu s najboljom medicinskom praksom.
"To nam pomaže da budemo sigurni da ih ne preporučujemo prečesto", kaže Dobbie, "ili nedovoljno."
Ali to pitanje nije sasvim otorinolaringološke (to je zalogaj) prirode. Postoje šire razvojne komponente, kao i financijska komponenta ovog pitanja - nije u djetetovu najboljem interesu ako financijski šteti obitelji u službi manjih beneficija. Tu su i elementi upravljanja rizikom i osobnošću. "Isplate li se cjevčice za uši?" ispada da je to komplicirano pitanje.
“Djeca definitivno imaju nevjerojatnu sposobnost da nešto nadoknade i prevladaju, ali ponekad to i kratkoročno pomaže,” kaže dr. Charles Elmaraghy, šef otorinolaringologije u dječjoj bolnici Nationwide u Columbusu, Ohio. Ipak, postoji caka. "Ne postoji takva stvar kao što je manji kirurški zahvat na djetetu", dodaje.
To je razlog zašto neki liječnici ponekad odluče odgoditi operaciju i umjesto toga pratiti djecu - čak i kada roditelji dođu tražeći cijevi. To je i razlog zašto liječnici malo odbacuju nalaze studije iz 2007. i što ti nalazi znače.
Ne sustiže se svatko sam.
"Značajna studija koja je natjerala ljude da posumnjaju u cjevčice za uši - isključila je djecu koja su imala razvojnih problema", kaže Elmaraghy, govoreći o toj 2007. New England Journal of Medicine studija.
Pažljiviji pogled na istraživanje otkriva da su liječnici usmjerili svoje napore na djecu koja su se normalno razvijala bez učinaka problema s tekućinom iz uha. Ta su djeca bila dobro, ali ti se nalazi ne mogu primijeniti na djecu s poteškoćama u razvoju.
"Ako ste inače imali zdravu djecu, ako ta djeca nisu prije kasnila, tekućina neće uzrokovati njihovu odgodu", priznaje Elmaraghy. “Ne mislim da je njihova studija bila nevažeća, samo mislim da se ne odnosi na svako dijete. Ljudi su skloni previše pojednostavljivati stvari. Neka djeca imaju složenije razloge za kašnjenje govora.”
"Nemamo toliko istraživanja koliko bismo željeli", slaže se Dobbie. “To je razgovor koji vodimo s obitelji. Ponekad djeca to mogu nadoknaditi i nema kašnjenja u govoru čak i ako ne napravimo cjevčice, a za neke obitelji to je pravi izbor.”
Ipak, Elmaraghy vjeruje da postoji "apsolutno" problem pretjerane dijagnoze, gdje liječnici mogu primijeniti pristup "bolje spriječiti nego liječiti" za umetanje cjevčica u uho. Čak bi i skeptični ORL mogao dobiti netočne informacije od roditelja ili pedijatra koji je možda zamijenio prehladu s infekcijom uha ili usput napravio druge pogreške.
Dakle, ako je kašnjenje govora primarna briga roditelja, umetanje cjevčica u uho možda ne vrijedi. Problem - možda bolje rečeno kao razlog zašto su tako česti - je u tome što postoji mnogo drugih razloga zbog kojih liječnici preporučuju njihovo umetanje.
Tome je pridodana činjenica da kronične infekcije uha ili tvrdokorne tekućine koje se ne podliježu liječenju mogu u rijetkim prilikama uzrokovati ozbiljnije zdravstvene probleme. Dobbie kaže da mogu uzrokovati uvučene, rastegnute bubnjiće i trajni gubitak sluha. Elmaraghy spominje meningitis - kao i Chi, koji također spominje potencijalnu paralizu lica.
Drugim riječima, postoji ozbiljna zabrinutost - iako su ti ishodi rijetki. Činjenica da ispuštanje tekućine iz uha također sprječava ova rijetka stanja vraćanje sluha djeteta usmjerava ravnotežu prema akciji — čak i za liječnike koji slobodno priznaju da postupak u većini slučajeva nije kritičan. Dio matematike ovdje ima veze s komplikacijama. Rijetke su i cjevčice za uho gotovo uvijek same ispadnu. Što znači da se medicinski slučaj izbjegavanja zahvata uglavnom svodi na to da je za njega potrebna (u većini slučajeva) anestezija.
Studije na životinjama i neke preliminarne studije na ljudima — više studija sa značajnim veličinama uzorka pokazalo je povećanu vjerojatnost negativnog odstupanja od prosječnih rezultata testa, ali ne predlažu jasan mehanizam — pokazuju da bi dva do tri sata opće anestezije moglo biti štetno za malu djecu, potencijalno uzrokujući dugoročna kognitivna oštećenja, kaže Chi.
"Moramo uravnotežiti to s nekim potencijalnim - možda su neki teoretski - rizici i koristi, nadmašuju li dobrobiti rizike i operacije i anestezije", kaže Chi. “Operacija ušne cijevi je brza. To je reda minuta. Trajanje anestezije nije dugo. Uvijek smo svjesni, bilo to teoretski ili istinito, da želimo minimalizirati anesteziju kod svakog djeteta, ali želimo da dijete ima koristi od operacije kada je indicirana.”
U međuvremenu, dr. Meister kaže da liječnici na Stanfordu nikada ne izvode zahvat bez anestezije. Njezino osoblje također nadzire djecu nakon toga kako bi se uvjerili da cjevčice u uhu nisu djetetu ništa naštetile.
Elmaraghy ukazuje na stalni znanstveni napor Međunarodnog društva za istraživanje anestezije i FDA pod nazivom "SmartTots", koji je objavljeno istraživanje tijekom godina što ukazuje na kratko izlaganje - opet, postupak traje pet do 15 minuta - na Čini se da opća anestezija ne uzrokuje nikakvu štetu na koju mnogi roditelji sumnjaju limenka.
"Čini se da se zabrinutost ne odnosi na cijevi za uši, barem u ovom trenutku", objašnjava.
Uz to, neka djeca mogu imati medicinska stanja koja zahtijevaju preskakanje anestezije, ali uglavnom ORL koji su kontaktirani za ovu priču radije su je koristili kad god je to moguće - navodeći i poteškoće s umetanjem sićušne cjevčice u bubnjić dojenčeta, kao i istraživanje koje sugerira da preskakanje anestezije može uzrokovati fizičku i psihičku traumu za malu djecu koja prolaze kirurgija.
“Nismo nesvjesni činjenice da svaki kirurški zahvat, čak i ako ga smatramo manjim zahvatom, izaziva tjeskobu kod roditelja,” kaže Elmaraghy.
"Najvažnije je da tu odluku moramo podijeliti s roditeljem kako bi oni bili potpuno svjesni što je uključeno u odluku hoće li nastaviti s operacijom ili ne", kaže Chi.
To je razlog zašto ti liječnici daju sve od sebe kako bi roditeljima objasnili što postupak znači i kako bi ga odredili realna očekivanja, svakako važan dio procesa koji su mnogi liječnici skloni prešutjeti. Ako su roditelji odlučni stati na kraj kroničnim infekcijama uha, cjevčice za uho mogu pomoći, ali one neće spriječiti buduće bolesti i zahtijevat će anesteziju i izložiti stvarne troškove. Hoće li raditi? Vjerojatno. Jesu li oni savršeni lijek? Apsolutno ne. Oni mogu napraviti razliku.
"Roditelji koji žale što su to učinili su oni koji su imali nerealna očekivanja", kaže Elmaraghy. "Ne postoji čarolija kojom bi se nečiji mozak proradio i dijete odmah počelo govoriti."
