החדרת צינור טימפנוסטומיה, הכוללת הנחת צינור ניקוז זעיר, או צינור אוזן, לתוך עור התוף של הילד, היא הניתוח האמבולטורי הנפוץ ביותר לילדים. נכון לשנת 2006, כ-667,000 ילדים עברו את ההליך מדי שנה בארה"ב. עד גיל שלוש, בערך אחד מכל 15 ילדים סבל מצינורות טימפנוסטומיה, מספר שמכפיל את עצמו עבור ילדים ב מעון יום.
ההליך יוצר פתח קטן בעור התוף, המאפשר ניקוז נוזלים באוזן התיכונה ומקל על כאבים ואובדן שמיעה מוליך לילדים עם דלקות אוזניים כרוניות כמו גם ילדים עם הצטננות כרונית הגורמת להצטברות נוזלים, ומבטלת את הצורך להתמודד עם סוללות חוזרות ונשנות של אנטיביוטיקה חזקה. בהתחשב בכך שהצטברות נוזלים מאחורי עור התוף עלולה לגרום לבעיות שמיעה המעכבות את התפתחות הדיבור והשפה הטבעית של הילד, הכנסת הצינורות היא מכירה קלה עבור רופא אף אוזן גרון ילדים, שיכול לטעון נכון שהניתוח יעזור לילדים להכות בדיבור אבני דרך.
אבל מחקר מוכיח שקשור לנוזל באוזן עיכובים בהתפתחות הדיבור נוטים לפתור בעצמם. אחרת ילדים בריאים עם עיכוב בדיבור שנגרמו מדלקות אוזניים - לא קבוצה קטנה - מתעדכנים ללא השפעה מבחוץ. נתונים מא מחקר מרכזי משנת 2001 ב כתב העת לרפואה של ניו אינגלנד
ה NEMJ מחקרים לא הפכו את ההליך לפחות שכיח, אבל הוא הטיל ספק אם זה צריך להיות, במיוחד מתי זה יכול לעלות אלפי דולרים (10,000 דולר בצד הקיצוני, קרוב יותר ל-2000 דולר בממוצע) עם ביטוח כיסוי. עם זאת, רופאי אוזניים רבים של ילדים עומדים על ההליך ומציינים שהוא עושה הבדל משמעותי ללא קשר אם זה נחוץ או לא.
אבל לפני שנחקור את הטענה הזו, בואו נענה על השאלה שעל דעת כולם: מה זה לעזאזל צינור אוזן?
צינורות טימפנוסטומיה הם גלילים קטנים וחלולים בקוטר של פחות משני מילימטרים - רחבים בקושי מהראש של סיכה - המשמשים כצינורות אוורור וניקוז, המאפשרים ללחץ להשתוות בתוך ומחוץ לאמצע אֹזֶן. זה יכול לעשות הבדל גדול עבור ילדים מכיוון שהצינורות האוסטכיים שלהם, המחברים את האוזן הפנימית לאוזן. החלק האחורי של האף כך שניתן לווסת את לחץ האוזן באופן אוטומטי, הם אופקיים ורק הופכים אנכיים ככל שהם גיל. כוח הכבידה עוזר לנוזל להזיז, מה שמבוגרים מקבלים פחות זיהומים ומדוע ההורים רואים תוצאות כמעט מיידיות של טימפנוסטומיה בצורה של מוגלה וליר.
בניגוד לציפיות של חלק מההורים, צינורות אוזניים לא ימנעו כל דלקת אוזניים בהמשך הדרך, אבל הם עושים עתיד זיהומים שקל יותר לטפל ולנהל על ידי מתן חלון לרופאים לטיפול בדלקות אוזניים עתידיות בצורה יעילה יותר עם אנטיביוטיקה טיפות אוזניים. על ידי מתן טיפול יעיל ומיידי יותר וכן הפחתת הצטברות נוזלים, צינורות מפחיתים את אובדן השמיעה המוליך הגורם לעיכוב בדיבור.
הצינורות זעירים - אי אפשר לראות אותם בלי מכשיר ואי אפשר לדחוף אותם על ידי תקיעה של אצבע באוזן - שניהם תפיסות מוטעות נפוצות להורים נוטים להיות, לדברי ד"ר אליסון דובי, אף אוזן גרון לילדים בבית החולים לילדים קולורדו. החדרתם אורכת דקות ספורות בלבד, אך מכיוון שרופאים צריכים להשתמש במיקרוסקופ לשם כך, הם נוטים להעדיף לדפוק את הילד בהרדמה כללית, מה שמהווה סיכונים מסוימים.
האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים עדכנה לאחרונה הנחיות לאומיות לצינור האוזן ביוני 2014, ולא ברור שאי פעם הונחו המלצות רשמיות לפני כן, אם כי AAP פורסם מחקר על הליכי צינור אוזניים בשנת 2003. על פי ה-AAP, ילד צריך להיחשב כשיר לצינורות אוזניים אם היו לו שלוש דלקות אוזניים חוזרות בשישה חודשים או שישה זיהומים בשנה, אומר ד"ר דיוויד צ'י, ראש חטיבת אף אוזן גרון ילדים בבית החולים לילדים של UPMC. פיטסבורג. ואם נוזל, בין אם הוא נגוע ובין אם לאו, אינו מתנקז מאחורי עור התוף לאחר שלושה חודשים, ה-AAP ממליץ על צינורות לנקז אותו.
"כולנו פועלים לפי ההנחיות שהקמנו כחברה", אומר צ'י.
ד"ר קארה מייסטר, רופאת אף אוזן גרון לילדים שהיא גם מנתחת ראש צוואר ב-Stanford Children's Health שיתף תרשים על גורמי סיכון ויתרונות פוטנציאליים שהיא מראה להורים כדי לעזור להם להחליט אם צינורות אוזניים כן מתאים לילדיהם - הכל דרך לעזור ליידע טוב יותר את ההורים ולערב אותם בקבלת ההחלטות תהליך.
"אני מסתכל על כל התמונה לפני שאני מציע צינורות אוזניים. לדוגמה, אם לילד יש אלרגיה לאנטיביוטיקה מסויימת או שיש לו עיכוב בדיבור, סביר יותר שאציע צינורות אוזניים מוקדם יותר עבור הילד הזה", כתב מייסטר בדוא"ל. "עם זאת, אם מטופל בן שנתיים רואה אותי בחודש מאי ויש לו זיהומים רק בחודשי החורף, אז אני יותר סביר להניח להמליץ על המתנה ערנית בתקווה שהילד יגדל את הצורך בצינורות אוזניים עד הבא חוֹרֶף."
דובי ורופאים אחרים פועלים לפי הנחיות AAP כשהם נשאלים אם הם ממליצים על צינורות אוזניים. אין מרכיב כספי בהנחיות אלו. וככזה, יש כמעט בוודאות הורים רבים שמשלמים עבור הליכים שאמנם מועילים, אך אינם קריטיים מבחינה רפואית. רופאים רגישים לכך, אך פועלים במסגרת שיטות עבודה מומלצות רפואיות.
"זה עוזר לוודא שאנחנו לא ממליצים עליהם לעתים קרובות מדי", אומר דובי, "או שלא מספיק."
אבל השאלה הזו היא לא לגמרי אוטו-ארינגולוגית (זוהי פה) בטבע. יש מרכיבים התפתחותיים רחבים יותר כמו גם מרכיב פיננסי לשאלה - זה לא לטובת הילד אם זה פוגע במשפחה כלכלית בשירות של הטבות מינוריות. ישנם גם אלמנטים של ניהול סיכונים ואישיות. "האם צינורות אוזניים שווים את זה?" מסתבר שזו שאלה מסובכת.
"לילדים יש בהחלט יכולת מדהימה להתעדכן ולהתגבר על משהו, אבל לפעמים זה בטווח הקצר עוזר", אומר ד"ר צ'ארלס אלמרגי, ראש מחלקת אף אוזן גרון בבית החולים הלאומי לילדים בקולומבוס, אוהיו. ובכל זאת, יש מלכוד. "אין דבר כזה ניתוח קל לילד", הוא מוסיף.
זו הסיבה שרופאים מסוימים בוחרים לפעמים להפסיק עם הניתוח ולפקח על ילדים במקום זאת - אפילו כשהורים באים ומבקשים צינורות. זו גם הסיבה שרופאים נדחפים מעט בממצאי המחקר משנת 2007 ומה משמעות הממצאים הללו.
לא כל אחד מסתדר לבד.
"המחקר המצטיין שגרם לאנשים לפקפק בצינורות האוזניים - הוא לא כלל ילדים שהיו להם בעיות התפתחותיות", אומר אלמרגי, בהתייחסו לשנת 2007 New England Journal of Medicine לימוד.
מבט מקרוב על המחקר מגלה שהרופאים מיקדו את מאמציהם בילדים שהתפתחו כרגיל מחוץ להשפעות של בעיות נוזל האוזן שלהם. הילדים האלה היו בסדר, אבל לא ניתן ליישם את הממצאים האלה על ילדים עם בעיות התפתחותיות.
"אם היו לך ילדים בריאים אחרת, אם הילדים האלה לא עוכבו קודם לכן, נוזל לא יגרום להם להתעכב", מודה אלמרגי. "אני לא חושב שהמחקר שלהם היה פסול, אני פשוט לא חושב שזה חל על כל ילד. אנשים נוטים לפשט דברים יתר על המידה. לחלק מהילדים יש סיבות מורכבות יותר לעיכובים בדיבור".
"אין לנו מחקרים רבים כמו שהיינו רוצים", מסכים דובי. "זה דיון שיש לנו עם המשפחה. לפעמים ילדים יכולים להדביק את הפער ואין להם עיכובים בשפה גם אם אנחנו לא עושים את צינורות האוזניים, ועבור משפחות מסוימות, זו הבחירה הנכונה".
עם זאת, אלמרגי מאמין שקיימת "בהחלט" בעיית אבחון יתר, שבה רופאים עשויים לנקוט בגישה "עדיף בטוח מאשר מצטער" להחדרת צינורות אוזניים. ואפילו אף אוזן גרון סקפטי עלול לקבל מידע לא מדויק מהורה או רופא ילדים שאולי בלבלו הצטננות לדלקת אוזניים או עשו טעויות אחרות בדרך.
אז אם עיכובים בדיבור הם הדאגה העיקרית של ההורים, החדרת צינורות אוזניים אולי לא שווה את זה. הבעיה - אולי מנוסחת טוב יותר בתור הסיבה שהם כל כך נפוצים - היא שיש עוד המון סיבות שרופאים ממליצים להחדיר אותן.
נוסף על כך העובדה שדלקות אוזניים כרוניות או נוזלים עקשניים המתנגדים לטיפול עלולים לגרום לבעיות רפואיות חמורות יותר במקרים נדירים. דובי אומר שהם עלולים לגרום לתופי האוזניים נסוגים, מתוחים ולאובדן שמיעה קבוע. Elmaraghy מזכיר דלקת קרום המוח - כמו גם צ'י, שגם מעלה שיתוק פנים פוטנציאלי.
במילים אחרות, יש דאגות רציניות - אם כי תוצאות אלו נדירות. העובדה שניקוז נוזל האוזן מונע את המצבים הנדירים הללו גם כן החזרת השמיעה של הילד מפנה את האיזון לפעולה - אפילו עבור רופאים המודים בחופשיות כי ההליך אינו, ברוב המקרים, קריטי. חלק מהמתמטיקה כאן קשור לסיבוכים. הם נדירים וצינורות אוזניים כמעט תמיד נושרים מעצמם. מה שאומר שהמקרה הרפואי להימנעות מההליך מסתכם ברובו בכך שהוא מצריך (ברוב המקרים) הרדמה.
מחקרים בבעלי חיים וכמה מחקרים ראשוניים בבני אדם - מחקרים מרובים עם גודל מדגם משמעותי הראו סבירות מוגברת לסטייה שלילית מציוני הבדיקות הממוצעים, אבל כן לא מציע מנגנון ברור - מצביע על כך שעתיים עד שלוש שעות של הרדמה כללית עשויות להזיק לילדים צעירים, ועלולה לגרום להפרעות קוגניטיביות ארוכות טווח, אומר צ'י.
"עלינו לאזן את זה עם פוטנציאל מסוים - אולי חלקם תיאורטי - סיכונים ויתרונות, בין אם היתרונות עולים על הסיכונים הן של ניתוח והן של הרדמה", אומר צ'י. "ניתוח צינור אוזניים הוא מהיר. זה בסדר גודל של דקות. משך ההרדמה אינו ארוך. אנחנו תמיד מודעים, בין אם זה תיאורטי ובין אם זה נכון, שאנחנו רוצים למזער את ההרדמה מכל ילד, אבל אנחנו רוצים שהילד ייהנה מהניתוח כאשר הדבר יצוין".
בינתיים, ד"ר מייסטר אומר שרופאים בסטנפורד לעולם אינם מבצעים את ההליך ללא הרדמה. הצוות שלה גם עוקב אחר ילדים אחר כך כדי לוודא שצינורות האוזניים לא גרמו לילד כל נזק.
Elmaraghy מצביע על מאמץ מדעי מתמשך של החברה הבינלאומית לחקר ההרדמה וה-FDA בשם "SmartTots", אשר מחקר שפורסם במהלך השנים שמצביע על חשיפה קצרה - שוב, ההליך לוקח חמש עד 15 דקות - ל נראה כי הרדמה כללית אינה גורמת לנזק שכל כך הרבה הורים חושדים בכך פחית.
"נראה שהחשש לא חל על צינורות אוזניים, לפחות בשלב זה", הוא מסביר.
עם זאת, ייתכן שלחלק מהילדים יש מצבים רפואיים המחייבים דילוג על הרדמה, אבל בגדול רופאי אף אוזן גרון שפנו אליהם בגלל הסיפור הזה העדיפו להשתמש בו בכל הזדמנות אפשרית - תוך ציטוט של קושי בהחדרת צינור זעיר לעור התוף של תינוק וכן מחקר המצביע על דילוג על הרדמה עלולים לגרום לטראומה פיזית ופסיכולוגית לילדים קטנים שעוברים כִּירוּרגִיָה.
"אנחנו לא מודעים לעובדה שכל ניתוח, גם אם אנחנו רואים בו ניתוח קל, מעורר חרדה אצל ההורים", אומר אלמרגי.
"העיקר שעלינו לחלוק את קבלת ההחלטות עם ההורה כדי שהם יהיו מודעים לחלוטין למה כרוך בהחלטה להתקדם עם הניתוח או לא", אומר צ'י.
זו הסיבה שרופאים אלה יוצאים מהדרך כדי להדריך את ההורים מה משמעות ההליך ולקבוע ציפיות ריאליות, ללא ספק חלק חשוב בתהליך שרופאים רבים נוטים לטשטש. אם ההורים נחושים לשים קץ לדלקות אוזניים כרוניות, צינורות אוזניים יכולים לעזור, אבל הם לא ימנעו מחלות עתידיות והם ידרשו הרדמה מסוימת ויגרמו לעלות אמיתית. האם הם יעבדו? כנראה. האם הם תרופת הפלא המושלמת? בהחלט לא. הם יכולים לעשות שינוי.
"ההורים שמתחרטים על כך הם אלה שהייתה להם ציפייה לא מציאותית", אומר אלמרגי. "אין קסם לגרום למוח של מישהו לבעוט פנימה ולגרום לילד להתחיל לדבר מיד."