Het inbrengen van een tympanostomiebuis, waarbij een kleine afvoerbuis of oorbuis in het trommelvlies van een kind wordt geplaatst, is de meest voorkomende ambulante kinderchirurgie. Vanaf 2006 doorliepen jaarlijks ongeveer 667.000 kinderen de procedure in de VS. ongeveer een op de 15 kinderen heeft trommelvliesbuisjes gehad, een aantal dat verdubbelt voor kinderen kinderopvang.
De procedure creëert een kleine opening in het trommelvlies, waardoor vocht uit het middenoor kan wegvloeien en pijn en conductief gehoorverlies voor kinderen met chronische oorontstekingen en kinderen met chronische verkoudheid die vochtophoping veroorzaken, waardoor het niet meer nodig is om herhaalde batterijen krachtige antibiotica aan te pakken. Aangezien vochtophoping achter het trommelvlies gehoorproblemen kan veroorzaken die de natuurlijke spraak- en taalontwikkeling van een kind vertragen, het inbrengen van de buisjes is gemakkelijk te verkopen voor een pediatrische otolaryngoloog, die terecht kan beweren dat de operatie kinderen zal helpen spraak te maken mijlpalen.
Maar onderzoek toont aan dat oorvocht gerelateerd is vertragingen in de ontwikkeling van spraak hebben de neiging om het zelf op te lossen. Anders halen gezonde kinderen met spraakvertragingen veroorzaakt door oorontstekingen - geen kleine groep - hun achterstand in zonder invloed van buitenaf. Gegevens van een centrale studie uit 2001 in Het New England Journal of Medicine suggereert dat spraakvertragingen als gevolg van infectie en vochtophoping bij de meeste kinderen op driejarige leeftijd zonder tussenkomst waren opgelost. Een follow-up in 2007 toonde aan dat diezelfde kinderen, zo'n 6.350 patiënten, geen resterende taalproblemen ondervonden op de leeftijd van negen en tien jaar. Met andere woorden, oorbuizen zijn misschien leuk om te hebben, maar ze zijn niet altijd een noodzaak om te hebben. In zekere zin lijken ze te worden gebruikt om ouderlijke angst te behandelen.
De NEMJ studies hebben de procedure niet minder gebruikelijk gemaakt, maar het heeft twijfel doen rijzen over de vraag of het zou moeten zijn, vooral wanneer het kan duizenden dollars kosten ($ 10.000 aan de extreme kant, dichter bij $ 2000 gemiddeld) met verzekering Dekking. Dat gezegd hebbende, veel pediatrische oordokters houden zich aan de procedure en wijzen erop dat het een zinvol verschil maakt, ongeacht of het nodig is of niet.
Maar voordat we die bewering in twijfel trekken, laten we de vraag beantwoorden die bij iedereen opkomt: wat is in vredesnaam een oorbuis?
Tympanostomiebuizen zijn kleine, holle cilinders met een diameter van minder dan twee millimeter - nauwelijks breder dan de kop van een speld - die dienen als ventilatie- en afvoerleidingen, waardoor de druk binnen en buiten het midden gelijk kan worden gemaakt oor. Dit kan een enorm verschil maken voor kinderen omdat hun buis van Eustachius, die het binnenoor met de gehoorgang verbindt achterkant van de neus zodat de oordruk automatisch kan worden geregeld, liggen horizontaal en worden pas verticaal als ze leeftijd. Zwaartekracht helpt vloeistof te verplaatsen, waardoor volwassenen minder infecties krijgen en waarom ouders bijna onmiddellijke tympanostomieresultaten zien in de vorm van pus en slijm.
In tegenstelling tot de verwachtingen van sommige ouders, zullen oorbuizen niet elke oorontsteking op de weg voorkomen, maar ze maken wel de toekomst infecties gemakkelijker te behandelen en te beheersen door artsen een venster te bieden om toekomstige oorinfecties effectiever met antibiotica te behandelen oordruppels. Door effectievere en directere behandelingen mogelijk te maken en door vochtophoping te verminderen, verminderen buizen het conductieve gehoorverlies dat spraakvertragingen veroorzaakt.
De buisjes zijn klein - je kunt ze niet zien zonder instrument en je kunt ze niet verdringen door een vinger in het oor te steken - beide veel voorkomende misvattingen die ouders vaak hebben, volgens Dr. Allison Dobbie, een pediatrische KNO in het kinderziekenhuis Colorado. Het inbrengen duurt slechts enkele minuten, maar omdat doktoren hiervoor een microscoop nodig hebben, geven ze er de voorkeur aan het kind knock-out te slaan met algehele anesthesie, wat enkele risico's met zich meebrengt.
De American Academy of Pediatrics heeft haar voor het laatst bijgewerkt nationale richtlijnen voor oorbuizen in juni 2014, en het is niet duidelijk dat daarvoor ooit formele aanbevelingen zijn gedaan, hoewel de AAP gepubliceerd onderzoek naar oorbuisprocedures in 2003. Volgens de AAP zou een kind in aanmerking moeten komen voor oorbuizen als het in zes maanden drie terugkerende oorontstekingen heeft gehad of zes infecties in een jaar, zegt dr. David Chi, hoofd van de afdeling Pediatrische Otolaryngologie van het UPMC Children's Hospital in Pittsburgh. En als vloeistof, of het nu geïnfecteerd is of niet, na drie maanden niet achter het trommelvlies verdwijnt, raadt de AAP buizen aan om het af te tappen.
"We volgen allemaal de richtlijnen die we als samenleving hebben opgesteld", zegt Chi.
Dr. Kara Meister, een pediatrische otolaryngoloog die ook een hoofd-halschirurg is bij Stanford Children's Health een grafiek gedeeld over risicofactoren en mogelijke voordelen die ze ouders laat zien om hen te helpen beslissen of oorbuizen dat zijn recht voor hun kinderen — allemaal een manier om ouders beter te informeren en hen te betrekken bij de besluitvorming proces.
“Ik kijk naar het hele plaatje voordat ik oorbuisjes aanbied. Als een kind bijvoorbeeld allergisch is voor bepaalde antibiotica of een spraakachterstand heeft, bied ik dat kind eerder oorbuisjes aan”, schreef Meister in een e-mail. “Maar als een 2-jarige patiënt mij in mei ziet en alleen in de wintermaanden infecties heeft, dan ben ik meer raadt waarschijnlijk waakzaam wachten aan in de hoop dat het kind de volgende keer de behoefte aan oorslangetjes zal ontgroeien winter."
Dobbie en andere artsen volgen de AAP-richtlijnen wanneer hen wordt gevraagd of zij oorbuizen aanbevelen. Die richtlijnen hebben geen financiële component. En als zodanig zijn er vrijwel zeker veel ouders die betalen voor procedures die, hoewel nuttig, niet medisch kritisch zijn. Artsen zijn hier gevoelig voor, maar opereren binnen medische best practices.
"Dat helpt ervoor te zorgen dat we ze niet te vaak aanbevelen", zegt Dobbie, "of niet genoeg."
Maar die vraag is niet helemaal otolaryngologisch (dat is een mondvol) van aard. Er zijn zowel bredere ontwikkelingscomponenten als een financiële component aan de vraag - het is niet in het belang van een kind als het een gezin financieel op het verkeerde been zet in dienst van kleine voordelen. Er zijn ook risico- en persoonlijkheidsmanagementelementen. "Zijn oorbuizen het waard?" blijkt een ingewikkelde vraag.
“Kinderen hebben absoluut een geweldig vermogen om iets in te halen en te overwinnen, maar soms op korte termijn helpt”, zegt dr. Charles Elmaraghy, hoofd KNO bij het Nationwide Children’s Hospital in Columbus, Ohio. Toch is er een addertje onder het gras. "Er bestaat niet zoiets als een kleine operatie bij een kind", voegt hij eraan toe.
Dit is de reden waarom sommige artsen er soms voor kiezen om een operatie uit te stellen en in plaats daarvan kinderen in de gaten te houden - zelfs als ouders binnenkomen om buizen te vragen. Het is ook de reden waarom artsen een beetje terugdringen op de bevindingen van de studie uit 2007 en wat die bevindingen betekenen.
Niet iedereen haalt zichzelf in.
"De baanbrekende studie die mensen deed twijfelen aan oorbuizen - het sloot kinderen uit met ontwikkelingsproblemen", zegt Elmaraghy, verwijzend naar die 2007 New England Journal of Medicine studie.
Een nadere blik op het onderzoek laat zien dat de artsen hun inspanningen richtten op kinderen die zich normaal ontwikkelden buiten de gevolgen van hun oorvochtproblemen om. Die kinderen waren in orde, maar die bevindingen kunnen niet worden toegepast op kinderen met ontwikkelingsproblemen.
"Als je verder gezonde kinderen had, als die kinderen niet eerder vertraging hadden opgelopen, zal vloeistof er niet voor zorgen dat ze vertraging oplopen", erkent Elmaraghy. “Ik denk niet dat hun studie ongeldig was, ik denk alleen niet dat het voor elk kind geldt. Mensen hebben de neiging dingen te simpel te maken. Sommige kinderen hebben complexere redenen voor spraakvertragingen.”
"We hebben niet zoveel studies als we zouden willen", beaamt Dobbie. “Dat is een gesprek dat we hebben met de familie. Soms kunnen kinderen hun achterstand inhalen en hebben ze geen taalachterstand, zelfs als we de oorslangetjes niet doen, en voor sommige gezinnen is dat de juiste keuze.”
Dat gezegd hebbende, gelooft Elmaraghy dat er "absoluut" een probleem met overdiagnose is, waarbij artsen een "better safe than sorry"-benadering kunnen nemen bij het inbrengen van oorbuizen. En zelfs een sceptische KNO-arts kan onnauwkeurige informatie krijgen van een ouder of kinderarts die een verkoudheid misschien heeft verward met een oorontsteking of onderweg andere fouten heeft gemaakt.
Dus als spraakvertragingen de belangrijkste zorg van een ouder zijn, oorbuisjes inbrengen is het misschien niet waard. Het probleem - misschien beter verwoord als de reden dat ze zo gewoon zijn - is dat er tal van andere redenen zijn waarom artsen aanbevelen om ze in te brengen.
Daar komt nog bij dat chronische oorontstekingen of hardnekkige vloeistoffen die behandeling weerstaan, in zeldzame gevallen ernstigere medische problemen kunnen veroorzaken. Dobbie zegt dat ze ingetrokken, uitgestrekte trommelvliezen en permanent gehoorverlies kunnen veroorzaken. Elmaraghy noemt meningitis, net als Chi, die ook mogelijke gezichtsverlamming naar voren brengt.
Met andere woorden, er zijn ernstige zorgen, hoewel deze uitkomsten zeldzaam zijn. Het feit dat het wegvloeien van oorvocht deze zeldzame aandoeningen ook voorkomt het gehoor van een kind herstellen doet de balans doorslaan naar actie - zelfs voor artsen die openlijk erkennen dat de procedure in de meeste gevallen niet kritiek is. Een deel van de wiskunde hier heeft te maken met complicaties. Ze zijn zeldzaam en oorslangen vallen er bijna altijd vanzelf uit. Wat betekent dat de medische reden om de procedure te vermijden meestal neerkomt op het feit dat het (in de meeste gevallen) anesthesie vereist.
Dierstudies en enkele voorlopige studies bij mensen - meerdere studies met significante steekproefomvang toonden een verhoogde kans op negatieve afwijking van de gemiddelde testscores, maar doen dat ook suggereert geen duidelijk mechanisme - geeft aan dat twee tot drie uur algemene anesthesie schadelijk kan zijn voor jonge kinderen, mogelijk langdurige cognitieve stoornissen veroorzaken, zegt Chi.
"We moeten dat in evenwicht brengen met een aantal potentiële - misschien zijn sommige theoretische - risico's en voordelen, of de voordelen opwegen tegen de risico's van zowel chirurgie als anesthesie, " zegt Chi. “Oorbuischirurgie is snel. Het is in de orde van minuten. De duur van de anesthesie is niet lang. We zijn ons er altijd van bewust, of het nu theoretisch is of waar, dat we de anesthesie van elk kind willen minimaliseren, maar we willen dat het kind profiteert van de operatie wanneer dit wordt aangegeven.
Ondertussen zegt Dr. Meister dat artsen op Stanford de procedure nooit zonder verdoving uitvoeren. Haar personeel controleert kinderen daarna ook om er zeker van te zijn dat de oorbuizen het kind geen kwaad hebben gedaan.
Elmaraghy wijst op een voortdurende wetenschappelijke inspanning van de International Anesthesia Research Society en de FDA genaamd "SmartTots", die gepubliceerd onderzoek door de jaren heen suggereert dat een korte blootstelling - nogmaals, de procedure duurt vijf tot vijftien minuten - aan algehele anesthesie lijkt niet de schade aan te richten die zoveel ouders lijken te vermoeden kan.
"De bezorgdheid lijkt niet van toepassing te zijn op oorbuizen, althans op dit moment", legt hij uit.
Dat gezegd hebbende, sommige kinderen kunnen medische aandoeningen hebben die het overslaan van de anesthesie noodzakelijk maken, maar over het algemeen gaven de KNO-artsen die voor dit verhaal werden gecontacteerd er de voorkeur aan om het waar mogelijk te gebruiken - daarbij verwijzend naar zowel de moeilijkheden bij het inbrengen van een klein buisje in het trommelvlies van een baby, evenals onderzoek dat suggereert dat het overslaan van anesthesie fysieke en psychologische trauma's kan veroorzaken bij kleine kinderen die een chirurgie.
"We zijn ons niet bewust van het feit dat elke operatie, zelfs als we het als een kleine operatie beschouwen, angst opwekt voor ouders", zegt Elmaraghy.
"Het belangrijkste is dat we die besluitvorming met de ouder moeten delen, zodat ze volledig weten wat er komt kijken bij de beslissing om al dan niet door te gaan met een operatie", zegt Chi.
Dit is de reden waarom deze doktoren er alles aan doen om ouders te laten zien wat de procedure betekent en om in te stellen realistische verwachtingen, zeker een belangrijk onderdeel van het proces dat veel artsen geneigd zijn te verdoezelen. Als ouders vastbesloten zijn een einde te maken aan chronische oorontstekingen, kunnen oorbuisjes helpen, maar ze zullen toekomstige ziekten niet voorkomen en ze zullen enige verdoving nodig hebben en echte kosten met zich meebrengen. Zullen ze werken? Waarschijnlijk. Zijn ze het perfecte wondermiddel? Absoluut niet. Zij kunnen het verschil maken.
"De ouders die spijt hebben dat ze het hebben gedaan, zijn degenen die een onrealistische verwachting hadden", zegt Elmaraghy. "Er is geen magie om iemands hersens te laten werken en een kind onmiddellijk te laten beginnen met praten."
