Innsetting av tympanostomirør, som innebærer å plassere et lite dreneringsrør, eller øreslange, inn i et barns trommehinne, er den vanligste ambulerende pediatriske operasjonen. Fra 2006 var rundt 667 000 barn gjennom prosedyren hvert år i USA. Ved treårsalderen, omtrent ett av 15 barn har hatt tympanostomirør, et antall som dobles for barn i barnehage.
Prosedyren skaper en liten åpning i trommehinnen, som lar mellomørevæske renne ut og lindrer smerte og ledende hørselstap for barn med kronisk ørebetennelser så vel som barn med kronisk forkjølelse som forårsaker væskeansamlinger, og eliminerer behovet for å håndtere gjentatte batterier med potente antibiotika. Gitt at væskeansamlinger bak trommehinnen kan forårsake hørselsproblemer som forsinker et barns naturlige tale- og språkutvikling, er det lett å sette inn rørene for en pediatrisk otolaryngologist, som med rette kan hevde at operasjonen vil hjelpe barn å slå tale milepæler.
Men forskning viser at ørevæske er relatert forsinkelser i utviklingen av tale
De NEMJ studier har ikke gjort prosedyren mindre vanlig, men den har reist tvil om det burde være det, spesielt når det kan koste tusenvis av dollar ($10 000 på den ekstreme siden, nærmere $2000 i gjennomsnitt) med forsikring dekning. Når det er sagt, står mange pediatriske øreleger ved prosedyren, og påpeker at det utgjør en meningsfull forskjell uansett om det er nødvendig eller ikke.
Foreldre ser nesten umiddelbare resultater av tympanostomi i form av puss og slim.
Men før vi avhører den påstanden, la oss svare på spørsmålet alle tenker: Hva i helvete er en øreslange?
Tympanostomirør er små, hule sylindre mindre enn to millimeter i diameter - knapt bredere enn hodet på en pinne - som fungerer som ventilasjons- og dreneringsrør, slik at trykket kan utjevnes i og utenfor midten øre. Dette kan utgjøre en stor forskjell for barn fordi deres eustakiske rør, som forbinder det indre øret med baksiden av nesen slik at øretrykket kan reguleres automatisk, er horisontale og bare blir vertikale etter hvert som de alder. Tyngdekraften hjelper væske til å bevege seg, noe som voksne får færre infeksjoner og hvorfor foreldre ser nesten umiddelbare resultater av tympanostomi i form av puss og slim.
I motsetning til noen foreldres forventninger, vil ikke øreslanger forhindre enhver ørebetennelse på veien, men de skaper fremtiden infeksjoner lettere å behandle og håndtere ved å gi leger et vindu for å behandle fremtidige øreinfeksjoner mer effektivt med antibiotika øredråper. Ved å tillate mer effektive og umiddelbare behandlinger samt redusere væskeansamlinger, reduserer rør det konduktive hørselstapet som forårsaker taleforsinkelser.
Rørene er små - du kan ikke se dem uten et instrument, og du kan ikke dytte dem ved å stikke en finger i øret - begge Vanlige misoppfatninger som foreldre har en tendens til å ha, ifølge Dr. Allison Dobbie, en pediatrisk ØNH ved barnesykehuset Colorado. Å sette dem inn tar bare minutter, men fordi leger trenger å bruke et mikroskop for å gjøre det, har de en tendens til å foretrekke å slå barnet ut med generell anestesi, noe som utgjør en viss risiko.
American Academy of Pediatrics oppdaterte sist sin nasjonale retningslinjer for øreslange i juni 2014, og det er ikke klart at formelle anbefalinger noen gang ble på plass før det, selv om AAP publisert forskning på øreslangeprosedyrer i 2003. I følge AAP bør et barn betraktes som kvalifisert for øreslanger hvis de har hatt tre tilbakevendende ørebetennelser på seks måneder eller seks infeksjoner i løpet av et år, sier Dr. David Chi, sjef for Pediatric Otolaryngology Division ved UPMC Children's Hospital of Pittsburgh. Og hvis væske, uansett om den er infisert eller ikke, ikke forsvinner fra bak trommehinnen etter tre måneder, anbefaler AAP slanger for å drenere den.
"Alle av oss følger retningslinjer som vi har etablert som et samfunn," sier Chi.
Dr. Kara Meister, en pediatrisk otolaryngolog som også er hode- og nakkekirurg ved Stanford Children's Health delte et diagram om risikofaktorer og potensielle fordeler som hun viser foreldre for å hjelpe dem med å avgjøre om øreslanger er det rett for barna deres – alt en måte å hjelpe foreldrene bedre å informere og involvere dem i beslutningsprosessen prosess.
«Jeg ser på hele bildet før jeg tilbyr øreslanger. For eksempel, hvis et barn har en allergi mot visse antibiotika eller har en taleforsinkelse, er det mer sannsynlig at jeg tilbyr øreslanger tidligere for det barnet," skrev Meister i en e-post. "Men hvis en 2 år gammel pasient ser meg i mai og bare har infeksjoner i vintermånedene, så er jeg mer vil sannsynligvis anbefale vaktsom venting med håp om at barnet vil vokse fra behovet for øreslanger til neste vinter."
Dobbie og andre leger følger AAP-retningslinjene når de blir spurt om de anbefaler øreslanger. Det er ingen økonomisk komponent i disse retningslinjene. Og som sådan er det nesten helt sikkert mange foreldre som betaler for prosedyrer som, selv om de er nyttige, ikke er medisinsk kritiske. Leger er følsomme for dette, men opererer innenfor medisinsk beste praksis.
"Det bidrar til å sikre at vi ikke anbefaler dem for ofte," sier Dobbie, "eller ikke nok."
Men det spørsmålet er ikke helt otolaryngologisk (det er en munnfull) i naturen. Det er bredere utviklingskomponenter så vel som en økonomisk komponent i spørsmålet - det er ikke til barnets beste hvis det gir en familie feil økonomisk til tjeneste for mindre fordeler. Det er risiko- og personlighetsstyringselementer også. "Er øreslanger verdt det?" viser seg å være et komplisert spørsmål.
Vi har ikke så mange studier som vi ønsker
"Barn har definitivt en fantastisk evne til å ta igjen og overvinne noe, men noen ganger på kort sikt hjelper,” sier Dr. Charles Elmaraghy, sjef for otolaryngologi ved Nationwide Children’s Hospital i Columbus, Ohio. Likevel er det en hake. "Det er ikke noe slikt som en mindre operasjon på et barn," legger han til.
Dette er grunnen til at noen leger noen ganger velger å vente med å operere og overvåke barna i stedet - selv når foreldre kommer inn og ber om rør. Det er også grunnen til at leger trekker litt tilbake på funnene fra 2007-studien og hva disse funnene betyr.
Ikke alle tar igjen på egenhånd.
"Landemerkestudien som fikk folk til å stille spørsmål ved øreslanger - den ekskluderte barn som hadde utviklingsproblemer," sier Elmaraghy, med henvisning til 2007 New England Journal of Medicine studere.
En nærmere titt på forskningen avslører at legene fokuserte innsatsen på barn som utviklet seg normalt utenom effekten av ørevæskeproblemer. Disse barna hadde det bra, men disse funnene kan ikke brukes på barn med utviklingsproblemer.
"Hvis du ellers hadde friske barn, hvis disse barna ikke ble forsinket før, vil væske ikke føre til at de blir forsinket," erkjenner Elmaraghy. "Jeg tror ikke studien deres var ugyldig, jeg tror bare ikke det gjelder alle barn. Folk har en tendens til å forenkle ting. Noen barn har mer komplekse årsaker til taleforsinkelser.»
"Vi har ikke så mange studier som vi ønsker," sier Dobbie. – Det er en diskusjon vi har med familien. Noen ganger kan barn ta igjen og ikke ha språkforsinkelser selv om vi ikke gjør øreslangene, og for noen familier er det det riktige valget.»
Når det er sagt, mener Elmaraghy at det "absolutt" er et overdiagnostiseringsproblem, der leger kan ta en "better safe than sorry"-tilnærming til å sette inn øreslanger. Og selv en skeptisk ØNH kan få unøyaktig informasjon fra en forelder eller barnelege som kan ha forvekslet en forkjølelse med ørebetennelse eller gjort andre feil underveis.
Så hvis taleforsinkelser er foreldrenes primære bekymring, bør du sette inn øreslanger er kanskje ikke verdt det. Problemet - kanskje bedre formulert som grunnen til at de er så vanlige - er at det er mange andre grunner til at leger anbefaler å sette dem inn.
I tillegg kommer det faktum at kroniske ørebetennelser eller gjenstridige væsker som motstår behandling kan forårsake mer alvorlige medisinske problemer en sjelden gang. Dobbie sier at de kan forårsake tilbaketrukne, utstrakte trommehinner og permanent hørselstap. Elmaraghy nevner hjernehinnebetennelse - det samme gjør Chi, som også tar opp potensiell ansiktslammelse.
Med andre ord, det er alvorlige bekymringer - selv om disse utfallene er sjeldne. Det faktum at drenering av ørevæske forhindrer disse sjeldne tilstandene samtidig gjenopprette et barns hørsel tipser balansen mot handling - selv for leger som fritt erkjenner at prosedyren i de fleste tilfeller ikke er kritisk. En del av regnestykket her har å gjøre med komplikasjoner. De er sjeldne og øreslanger faller nesten alltid ut av seg selv. Noe som betyr at det medisinske tilfellet for å unngå inngrepet stort sett kommer ned til at det krever (i de fleste tilfeller) bedøvelse.
Dyrestudier og noen foreløpige studier på mennesker – flere studier med signifikante prøvestørrelser viste økt sannsynlighet for negativt avvik fra gjennomsnittlig testresultat, men gjør ikke foreslå en klar mekanisme - indikerer at to til tre timer med generell anestesi kan være skadelig for små barn, og potensielt forårsake langsiktige kognitive svekkelser, sier Chi.
"Vi må balansere det med noen potensielle - kanskje noen er teoretiske - risikoer og fordeler, enten fordelene oppveier risikoen både ved kirurgi og anestesi," sier Chi. «Operasjon av øreslange går raskt. Det er i størrelsesorden minutter. Varigheten av anestesi er ikke lang. Vi er alltid klar over, enten det er teoretisk eller sant, at vi ønsker å minimere anestesi fra ethvert barn, men vi vil at barnet skal ha nytte av operasjonen når det er indisert."
I mellomtiden sier Dr. Meister at leger ved Stanford aldri utfører prosedyren uten bedøvelse. Personalet hennes overvåker også barn etterpå for å forsikre seg om at øreslangene ikke har skadet barnet.
Elmaraghy peker på en pågående vitenskapelig innsats fra International Anesthesia Research Society og FDA kalt "SmartTots", som har publisert forskning i løpet av årene som tyder på kort eksponering - igjen, prosedyren tar fem til 15 minutter - til generell anestesi ser ikke ut til å forårsake noen av skadene som så mange foreldre ser ut til å mistenke det kan.
"Bekymringen ser ikke ut til å gjelde øreslanger, i hvert fall på dette tidspunktet," forklarer han.
Når det er sagt, kan noen barn ha medisinske tilstander som gjør det nødvendig å hoppe over anestesi, men i det store og hele foretrakk ØNH-ene som ble kontaktet for denne historien å bruke den når det var mulig - med henvisning til både vanskeligheter med å sette inn et lite rør i et spedbarns trommehinne, samt forskning som tyder på å hoppe over anestesi kan forårsake fysiske og psykiske traumer for små barn som gjennomgår kirurgi.
"Vi er ikke klar over det faktum at enhver operasjon, selv om vi anser det som en mindre operasjon, er angstprovoserende for foreldre," sier Elmaraghy.
"Det viktigste er at vi må dele beslutningsprosessen med foreldrene slik at de er fullstendig klar over hva som er involvert i beslutningen om å gå videre med operasjon eller ikke," sier Chi.
Dette er grunnen til at disse legene går ut av veien for å lede foreldrene gjennom hva prosedyren betyr og for å sette realistiske forventninger, absolutt en viktig del av prosessen som mange leger har en tendens til å skyte over. Hvis foreldre er fast bestemt på å få slutt på kroniske øreinfeksjoner, kan øreslanger hjelpe, men de vil ikke forhindre fremtidige sykdommer, og de vil kreve litt bedøvelse og pådra seg en reell kostnad. Vil de fungere? Sannsynligvis. Er de det perfekte universalmiddelet? Absolutt ikke. De kan gjøre en forskjell.
"Foreldrene som angrer på at de gjorde det, er de som hadde en urealistisk forventning," sier Elmaraghy. "Det er ingen magi å få noens hjerne til å sparke inn og få et barn til å begynne å snakke umiddelbart."
