Wprowadzenie rurki do tympanostomii, które polega na umieszczeniu małej rurki drenażowej lub rurki usznej w błonie bębenkowej dziecka, jest najczęstszym zabiegiem ambulatoryjnym pediatrycznym. W 2006 roku około 667 000 dzieci przechodziło procedurę każdego roku w Stanach Zjednoczonych. W wieku trzech lat, mniej więcej jedno na 15 dzieci miało rurki tympanostomijne, liczba ta podwaja się w przypadku dzieci w żłobek.
Zabieg tworzy mały otwór w błonie bębenkowej, który umożliwia odpływ płynu z ucha środkowego i łagodzi ból oraz przewodzeniowy ubytek słuchu u dzieci z przewlekłym infekcja ucha a także dzieci z przewlekłymi przeziębieniem, które powodują gromadzenie się płynów, eliminując potrzebę radzenia sobie z powtarzającymi się bateriami silnych antybiotyków. Biorąc pod uwagę, że nagromadzenie płynu za błoną bębenkową może powodować problemy ze słuchem które opóźniają naturalny rozwój mowy i języka dziecka, włożenie rurek jest łatwą sprzedażą za otolaryngolog dziecięcy, który może słusznie twierdzić, że operacja pomoże dzieciom w nauce mowy kamienie milowe.
Ale badania pokazują, że związane z płynem w uchu opóźnienia w rozwoju mowy mają tendencję do samodzielnego rozwiązywania. W przeciwnym razie zdrowe dzieci z opóźnieniami mowy spowodowane infekcjami ucha – nie jest małą grupą – nadrabiają zaległości bez wpływu z zewnątrz. Dane z kluczowe badanie z 2001 r. w New England Journal of Medicine sugeruje, że opóźnienia mowy spowodowane infekcją i gromadzeniem się płynów zostały rozwiązane u większości dzieci przed trzecim rokiem życia bez interwencji. Kontynuacja z 2007 roku wykazała, że te same dzieci, niektóre… 6350 pacjentów nie doświadczyło resztkowych problemów językowych w wieku dziewięciu i dziesięciu lat. Innymi słowy, rurki douszne mogą być miłe w posiadaniu, ale nie zawsze są konieczne. W pewnym sensie wydają się być używane do leczenia lęku rodziców.
ten NEMJ badania nie sprawiły, że procedura jest mniej powszechna, ale poddaje w wątpliwość, czy powinna tak być, zwłaszcza gdy z ubezpieczeniem może kosztować tysiące dolarów (10 000 USD po stronie skrajnej, średnio blisko 2000 USD) zasięg. To powiedziawszy, wielu lekarzy pediatrycznych uszu popiera tę procedurę, wskazując, że ma ona znaczącą różnicę, niezależnie od tego, czy jest to konieczne, czy nie.
Rodzice widzą prawie natychmiastowe wyniki tympanostomii w postaci ropy i śluzu.
Ale zanim zakwestionujemy to twierdzenie, odpowiedzmy na pytanie, które nurtuje wszystkich: Czym do diabła jest rurka douszna?
Rurki tympanostomijne to małe, puste cylindry o średnicy mniejszej niż dwa milimetry — niewiele szersze niż główka szpilka — służąca jako rura wentylacyjna i drenażowa, umożliwiająca wyrównanie ciśnienia wewnątrz i na zewnątrz środka ucho. Może to zrobić ogromną różnicę dla dzieci, ponieważ ich trąbki Eustachiusza, które łączą ucho wewnętrzne z tył nosa, dzięki czemu ciśnienie w uchu może być automatycznie regulowane, są poziome i stają się pionowe tylko wtedy, gdy są wiek. Grawitacja pomaga w przemieszczaniu się płynów, przez co dorośli mają mniej infekcji i dlaczego rodzice widzą niemal natychmiastowe wyniki tympanostomii w postaci ropy i śluzu.
Wbrew oczekiwaniom niektórych rodziców, rurki uszne nie zapobiegną każdej infekcji ucha w przyszłości, ale tworzą przyszłość infekcje łatwiejsze do leczenia i zarządzania dzięki zapewnieniu lekarzom możliwości skuteczniejszego leczenia przyszłych infekcji ucha za pomocą antybiotyku Krople do uszu. Umożliwiając bardziej skuteczne i natychmiastowe leczenie, a także zmniejszając gromadzenie się płynów, rurki łagodzą przewodzeniowy ubytek słuchu, który powoduje opóźnienia w mowie.
Rurki są malutkie – nie widać ich bez instrumentu i nie da się nimi potrącić, wkładając palec do ucha – oba według dr Allison Dobbie, pediatrycznej laryngologa w Szpitalu Dziecięcym, powszechne błędne przekonania, jakie mają rodzice Kolorado. Wkładanie ich zajmuje tylko kilka minut, ale ponieważ lekarze potrzebują do tego mikroskopu, wolą uśpić dziecko w znieczuleniu ogólnym, co wiąże się z pewnym ryzykiem.
Amerykańska Akademia Pediatrii ostatnio zaktualizowała swoje krajowe wytyczne dotyczące rurek dousznych w czerwcu 2014 r. i nie jest jasne, czy formalne zalecenia zostały kiedykolwiek wprowadzone wcześniej, chociaż Opublikowano AAP badania nad procedurami dotyczącymi rurek usznych w 2003 roku. Według AAP dziecko powinno zostać uznane za kwalifikujące się do rurek usznych, jeśli miało trzy nawracające infekcje ucha w ciągu sześciu miesięcy lub sześć infekcji w ciągu roku, mówi dr David Chi, szef oddziału otolaryngologii dziecięcej w UPMC Children’s Hospital of Pittsburgh. A jeśli płyn, niezależnie od tego, czy jest zainfekowany, czy nie, nie wydostaje się zza błony bębenkowej po trzech miesiącach, AAP zaleca rurki, aby go spuścić.
„Wszyscy przestrzegamy wytycznych, które ustanowiliśmy jako społeczeństwo” – mówi Chi.
Dr Kara Meister, otolaryngolog dziecięcy, który jest również chirurgiem głowy i szyi w Stanford Children’s Health udostępnił wykres o czynnikach ryzyka i potencjalnych korzyściach, które pokazuje rodzicom, aby pomóc im zdecydować, czy rurki uszne są prawo dla ich dzieci — wszystko po to, by lepiej informować rodziców i angażować ich w podejmowanie decyzji proces.
„Przed oferowaniem rurek dousznych patrzę na cały obraz. Na przykład, jeśli dziecko ma alergię na niektóre antybiotyki lub ma opóźnienie w mowie, bardziej prawdopodobne jest, że zaproponuję mu rurki uszne wcześniej” – napisał Meister w e-mailu. „Jednak jeśli dwuletni pacjent widzi mnie w maju i ma infekcje tylko w miesiącach zimowych, to jestem bardziej prawdopodobnie zaleci uważne czekanie z nadzieją, że dziecko w następnym wyrośnie z potrzeby używania rurek usznych zima."
Dobbie i inni lekarze postępują zgodnie z wytycznymi AAP, gdy są pytani, czy zalecają rurki douszne. Wytyczne te nie zawierają elementu finansowego. W związku z tym prawie na pewno wielu rodziców płaci za procedury, które choć pomocne, nie mają krytycznego znaczenia z medycznego punktu widzenia. Lekarze są na to wyczuleni, ale działają zgodnie z najlepszymi praktykami medycznymi.
„To pomaga upewnić się, że nie polecamy ich zbyt często”, mówi Dobbie, „lub za mało”.
Ale to pytanie nie jest całkowicie otolaryngologiczne (to kęs) natury. To pytanie obejmuje szersze elementy rozwojowe, a także składnik finansowy — nie jest w najlepszym interesie dziecka, jeśli finansowo wprowadza rodzinę w błąd, obsługując drobne świadczenia. Są też elementy zarządzania ryzykiem i osobowością. „Czy rurki douszne są tego warte?” okazuje się skomplikowanym pytaniem.
Nie mamy tylu studiów, ile byśmy chcieli
„Dzieci z pewnością mają niesamowitą zdolność do nadrobienia zaległości i przezwyciężenia czegoś, ale czasami na krótką metę to pomaga” – mówi dr Charles Elmaraghy, szef Otolaryngologii w Ogólnopolskim Szpitalu Dziecięcym w Columbus, Ohio. Mimo to jest pewien haczyk. „Nie ma czegoś takiego jak drobna operacja na dziecku” – dodaje.
Dlatego niektórzy lekarze czasami decydują się na wstrzymanie operacji i zamiast tego monitorują dzieci – nawet jeśli rodzice proszą o rurki. To także powód, dla którego lekarze nieco odsuwają wnioski z badania z 2007 roku i ich znaczenie.
Nie wszyscy sami nadrabiają zaległości.
„Przełomowe badanie, które skłoniło ludzi do kwestionowania rurek usznych – wykluczyło dzieci, które miały problemy rozwojowe”, mówi Elmaraghy, odnosząc się do tego 2007 roku. New England Journal of Medicine badanie.
Bliższe przyjrzenie się badaniom pokazuje, że lekarze skoncentrowali swoje wysiłki na dzieciach, które rozwijały się normalnie poza skutkami problemów z płynem usznym. Te dzieci były w porządku, ale tych ustaleń nie można zastosować do dzieci z problemami rozwojowymi.
„Gdybyś miał skądinąd zdrowe dzieci, jeśli te dzieci nie były wcześniej opóźnione, płyn nie spowoduje ich opóźnienia” – przyznaje Elmaraghy. „Nie sądzę, że ich badanie było nieważne, po prostu nie sądzę, że dotyczy to każdego dziecka. Ludzie mają tendencję do nadmiernego upraszczania rzeczy. Niektóre dzieci mają bardziej złożone przyczyny opóźnień w mowie”.
„Nie mamy tylu badań, ile byśmy chcieli”, zgadza się Dobbie. „To jest rozmowa, którą prowadzimy z rodziną. Czasami dzieci mogą nadrobić zaległości i nie mają opóźnień językowych, nawet jeśli nie robimy dźwiękowodów, a dla niektórych rodzin jest to właściwy wybór”.
To powiedziawszy, Elmaraghy uważa, że istnieje „absolutny” problem nadmiernej diagnozy, w którym lekarze mogą przyjąć „lepiej bezpiecznie niż żałować” do wkładania rurek usznych. Nawet sceptyczny laryngolog może otrzymać niedokładne informacje od rodzica lub pediatry, który mógł pomylić przeziębienie z infekcją ucha lub popełnić inne błędy.
Więc jeśli opóźnienia w mowie są głównym problemem rodzica, załóż rurki do uszu może nie być tego warte. Problem – być może lepiej sformułowany jako powód, dla którego są tak powszechne – polega na tym, że istnieje wiele innych powodów, dla których lekarze zalecają ich wkładanie.
Do tego dochodzi fakt, że przewlekłe infekcje ucha lub uporczywe płyny, które są odporne na leczenie, mogą w rzadkich przypadkach powodować poważniejsze problemy zdrowotne. Dobbie mówi, że mogą powodować cofane, wyciągnięte bębenki uszne i trwałą utratę słuchu. Elmaraghy wspomina o zapaleniu opon mózgowych — podobnie jak Chi, która również wskazuje na potencjalny paraliż twarzy.
Innymi słowy, istnieją poważne obawy — chociaż te wyniki są rzadkie. Fakt, że odprowadzanie płynu z uszu zapobiega tym rzadkim stanom, a jednocześnie przywracanie słuchu dziecku przechyla szalę w kierunku działania — nawet dla lekarzy, którzy dobrowolnie przyznają, że w większości przypadków procedura nie jest krytyczna. Część matematyki dotyczy tutaj komplikacji. Są rzadkie i prawie zawsze same wypadają rurki douszne. Oznacza to, że medyczna przesłanka do uniknięcia zabiegu sprowadza się w większości do tego, że wymaga on (w większości przypadków) znieczulenia.
Badania na zwierzętach i niektóre wstępne badania na ludziach — wiele badań ze znacznymi rozmiarami próbek wykazało zwiększone prawdopodobieństwo ujemnego odchylenia od średnich wyników testu, ale nie nie sugerować jasnego mechanizmu — wskazują, że dwie do trzech godzin znieczulenia ogólnego może być szkodliwe dla małych dzieci, potencjalnie powodując długotrwałe upośledzenie funkcji poznawczych, mówi Chi.
„Musimy to zrównoważyć z pewnym potencjalnym – może niektóre są teoretyczne – ryzykiem i korzyściami, niezależnie od tego, czy korzyści przewyższają ryzyko zarówno operacji, jak i znieczulenia” – mówi Chi. „Operacja cewnika jest szybka. To jest w porządku minut. Czas trwania znieczulenia nie jest długi. Zawsze zdajemy sobie sprawę, czy to teoretyczne, czy prawdziwe, że chcemy zminimalizować znieczulenie u każdego dziecka, ale chcemy, aby dziecko skorzystało z operacji, gdy jest to wskazane.”
Tymczasem dr Meister mówi, że lekarze w Stanford nigdy nie wykonują zabiegu bez znieczulenia. Jej personel monitoruje również później dzieci, aby upewnić się, że rurki uszne nie wyrządziły dziecku żadnej krzywdy.
Elmaraghy wskazuje na trwające wysiłki naukowe Międzynarodowego Towarzystwa Badań Anestezjologicznych i FDA o nazwie „SmartTots”, które opublikowane badania przez lata, co sugeruje krótkie narażenie — ponownie procedura trwa od pięciu do 15 minut — do… znieczulenie ogólne nie wydaje się powodować żadnych szkód, których tak wielu rodziców zdaje się podejrzewać Móc.
„Wydaje się, że obawa nie dotyczy rurek dousznych, przynajmniej w tej chwili” – wyjaśnia.
To powiedziawszy, niektóre dzieci mogą mieć schorzenia, które wymagają pominięcia znieczulenia, ale ogólnie laryngolodzy, z którymi skontaktowano się w tej historii, woleli używać go, gdy tylko było to możliwe – powołując się na oba trudności z wprowadzeniem maleńkiej rurki do błony bębenkowej niemowlęcia, a także badania sugerujące, że pominięcie znieczulenia może spowodować uraz fizyczny i psychiczny u małych dzieci poddawanych Chirurgia.
„Nie jesteśmy nieświadomi faktu, że każda operacja, nawet jeśli uważamy ją za drobną, wywołuje u rodziców niepokój” – mówi Elmaraghy.
„Najważniejsze jest to, że musimy podzielić się tą decyzją z rodzicami, aby byli w pełni świadomi, co wiąże się z decyzją o podjęciu lub nie zabiegu chirurgicznego” – mówi Chi.
Dlatego ci lekarze robią wszystko, aby przeprowadzić rodziców przez co oznacza procedura i ustawić realistyczne oczekiwania, z pewnością ważna część procesu, który wielu lekarzy ma tendencję do przemilczania. Jeśli rodzice są zdeterminowani, aby położyć kres przewlekłym infekcjom ucha, rurki uszne mogą pomóc, ale nie zapobiegną przyszłym chorobom i będą wymagały znieczulenia i poniosą realne koszty. Czy będą działać? Prawdopodobnie. Czy są idealnym panaceum? Absolutnie nie. Mogą coś zmienić.
„Rodzice, którzy tego żałują, to ci, którzy mieli nierealistyczne oczekiwania” – mówi Elmaraghy. „Nie ma magii, która mogłaby sprawić, że czyjś mózg zadziała i dziecko zacznie natychmiast mówić”.
