A inserção de tubo de timpanostomia, que envolve a colocação de um pequeno tubo de drenagem, ou tubo de ouvido, no tímpano de uma criança, é a cirurgia pediátrica ambulatorial mais comum. Em 2006, cerca de 667.000 crianças realizavam o procedimento a cada ano nos EUA. Aos três anos, cerca de uma em cada 15 crianças teve tubos de timpanostomia, um número que dobra para crianças em creche.
O procedimento cria uma pequena abertura no tímpano, permitindo que o fluido do ouvido médio seja drenado e aliviando a dor e a perda auditiva condutiva em crianças com deficiência auditiva crônica infecções de ouvido bem como crianças com resfriados crônicos que causam acúmulo de líquidos, eliminando a necessidade de lidar com baterias repetidas de antibióticos potentes. Dado que o acúmulo de fluido atrás do tímpano pode causar problemas de audição que atrasam a fala natural de uma criança e o desenvolvimento da linguagem, inserir os tubos é uma venda fácil para um otorrinolaringologista pediátrico, que pode afirmar corretamente que a cirurgia ajudará as crianças a atingirem a fala Milestones.
Mas pesquisas demonstram que atrasos no desenvolvimento da fala tendem a resolver por conta própria. Crianças saudáveis com atrasos na fala causados por infecções de ouvido - não um grupo pequeno - alcançam o sucesso sem influência externa. Dados de um estudo crucial de 2001 no O novo jornal inglês de medicina sugere que atrasos na fala devido a infecção e acúmulo de líquido foram resolvidos na maioria das crianças aos três anos de idade, sem intervenção. Um acompanhamento de 2007 demonstrou que essas mesmas crianças, algumas 6.350, pacientes, não tiveram problemas residuais de linguagem aos nove e dez anos. Em outras palavras, tubos de ouvido podem ser úteis, mas nem sempre são necessários. Em certo sentido, eles parecem ser usados para tratar a ansiedade dos pais.
o NEMJ estudos não tornaram o procedimento menos comum, mas lançou dúvidas sobre se deveria ser, especialmente quando pode custar milhares de dólares (US $ 10.000 no extremo, perto de US $ 2.000 em média) com seguro cobertura. Dito isso, muitos otologistas pediatras defendem o procedimento, ressaltando que ele faz uma diferença significativa, independentemente de ser necessário ou não.
Os pais veem resultados de timpanostomia quase imediatos na forma de pus e muco.
Mas antes de interrogarmos essa afirmação, vamos responder à pergunta que está na cabeça de todos: o que diabos é um tubo de ouvido?
Os tubos de timpanostomia são pequenos cilindros ocos com menos de dois milímetros de diâmetro - pouco mais largos que a cabeça do um pino - que serve como tubos de ventilação e drenagem, permitindo que a pressão se equalize dentro e fora do meio orelha. Isso pode fazer uma grande diferença para as crianças porque suas trompas de Eustáquio, que conectam o ouvido interno ao parte de trás do nariz para que a pressão do ouvido possa ser regulada automaticamente, são horizontais e só se tornam verticais quando era. A gravidade ajuda a mover os fluidos, o que os adultos têm menos infecções e por que os pais veem resultados de timpanostomia quase imediatos na forma de pus e muco.
Ao contrário das expectativas de alguns pais, os tubos de ouvido não impedem todas as infecções de ouvido no futuro, mas eles fazem o futuro infecções mais fáceis de tratar e gerenciar, fornecendo aos médicos uma janela para tratar futuras infecções de ouvido de forma mais eficaz com antibióticos gotas para os ouvidos. Ao permitir tratamentos mais eficazes e imediatos, bem como reduzir o acúmulo de fluido, os tubos atenuam a perda auditiva condutiva que causa atrasos na fala.
Os tubos são minúsculos - você não pode vê-los sem um instrumento e você não pode empurrá-los enfiando um dedo na orelha - ambos equívocos comuns que os pais tendem a ter, de acordo com a Dra. Allison Dobbie, uma otorrinolaringologista pediátrica do Hospital Infantil Colorado. A inserção leva apenas alguns minutos, mas como os médicos precisam usar um microscópio para fazer isso, eles tendem a preferir nocautear a criança com anestesia geral, o que apresenta alguns riscos.
A American Academy of Pediatrics atualizou sua última diretrizes nacionais de tubos de ouvido em junho de 2014, e não está claro que recomendações formais tenham sido postas em prática antes disso, embora o AAP publicado pesquisa em procedimentos de tubos de ouvido em 2003. De acordo com a AAP, uma criança deve ser considerada elegível para tubos de ouvido se ela teve três infecções de ouvido recorrentes em seis meses ou seis infecções em um ano, diz o Dr. David Chi, chefe da divisão de Otorrinolaringologia Pediátrica do Hospital Infantil UPMC de Pittsburgh. E se o fluido, infectado ou não, não sai de trás do tímpano após três meses, o AAP recomenda tubos para drená-lo.
“Todos nós seguimos as diretrizes que estabelecemos como sociedade”, diz Chi.
Dra. Kara Meister, uma otorrinolaringologista pediátrica que também é cirurgiã de cabeça e pescoço na Stanford Children’s Health compartilhou um gráfico sobre os fatores de risco e os benefícios potenciais que ela mostra aos pais para ajudá-los a decidir se tubos de ouvido são certo para seus filhos - uma forma de ajudar a informar melhor os pais e envolvê-los na tomada de decisões processo.
“Eu vejo a imagem inteira antes de oferecer os tubos de ouvido. Por exemplo, se uma criança tem alergia a certos antibióticos ou tem atraso na fala, é mais provável que eu ofereça tubos de ouvido antes para essa criança ”, escreveu Meister por e-mail. “No entanto, se um paciente de 2 anos me vê em maio e só tem infecções durante os meses de inverno, então estou mais é provável que recomende uma espera vigilante com a esperança de que a criança supere a necessidade de tubos de ouvido no próximo inverno."
Dobbie e outros médicos seguem as diretrizes da AAP quando questionados se recomendam tubos de ouvido. Não há componente financeiro para essas diretrizes. E, como tal, é quase certo que muitos pais paguem por procedimentos que, embora úteis, não são clinicamente críticos. Os médicos são sensíveis a isso, mas operam dentro das melhores práticas médicas.
“Isso ajuda a garantir que não os recomendamos com muita frequência”, diz Dobbie, “ou não o suficiente”.
Mas essa questão não é inteiramente otorrinolaringológica (isso é complicado) por natureza. Existem componentes de desenvolvimento mais amplos, bem como um componente financeiro para a questão - não é do interesse da criança se prejudicar financeiramente uma família a serviço de benefícios menores. Existem também elementos de gerenciamento de risco e de personalidade. “Valem a pena os tubos de ouvido?” acaba sendo uma questão complicada.
Não temos tantos estudos quanto gostaríamos
“As crianças definitivamente têm uma capacidade incrível de alcançar e superar algo, mas às vezes, a curto prazo, isso ajuda ”, disse o Dr. Charles Elmaraghy, Chefe de Otorrinolaringologia do Hospital Infantil Nationwide em Columbus, Ohio. Ainda assim, há um problema. “Não existem pequenas cirurgias em crianças”, acrescenta.
É por isso que alguns médicos às vezes optam por adiar a cirurgia e monitorar as crianças - mesmo quando os pais chegam pedindo tubos. É também por isso que os médicos recuam um pouco sobre as descobertas do estudo de 2007 e o que essas descobertas significam.
Nem todo mundo se atualiza por conta própria.
“O estudo marcante que fez as pessoas questionarem os tubos de ouvido - excluiu crianças com problemas de desenvolvimento”, diz Elmaraghy, referindo-se àquele 2007 New England Journal of Medicine estude.
Um exame mais atento da pesquisa revela que os médicos concentraram seus esforços em crianças que estavam se desenvolvendo normalmente fora dos efeitos de seus problemas de fluidos auditivos. Essas crianças estavam bem, mas essas descobertas não podem ser aplicadas a crianças com problemas de desenvolvimento.
“Se você tivesse filhos saudáveis, se essas crianças não atrasassem antes, o fluido não fará com que eles atrasem”, reconhece Elmaraghy. “Não acho que o estudo deles seja inválido, só não acho que se aplique a todas as crianças. As pessoas tendem a simplificar demais as coisas. Algumas crianças têm razões mais complexas para atrasos na fala. ”
“Não temos tantos estudos quanto gostaríamos”, concorda Dobbie. “Essa é uma discussão que temos com a família. Às vezes, as crianças podem acompanhar e não ter atrasos na linguagem, mesmo se não fizermos os tubos de ouvido, e para algumas famílias, essa é a escolha certa. ”
Dito isso, Elmaraghy acredita que existe “absolutamente” um problema de sobrediagnóstico, em que os médicos podem adotar uma abordagem “melhor prevenir do que remediar” para inserir tubos de ouvido. E mesmo um otorrinolaringologista cético poderia receber informações imprecisas de um pai ou pediatra que pode ter confundido um resfriado com uma infecção de ouvido ou cometer outros erros ao longo do caminho.
Portanto, se atrasos na fala são a principal preocupação dos pais, inserir tubos de ouvido pode não valer a pena. O problema - talvez melhor expresso como o motivo pelo qual eles são tão comuns - é que existem muitos outros motivos pelos quais os médicos recomendam inseri-los.
Além disso, há o fato de que infecções de ouvido crônicas ou fluidos teimosos que resistem ao tratamento podem causar problemas médicos mais sérios em raras ocasiões. Dobbie diz que eles podem causar tímpanos retraídos e esticados e perda auditiva permanente. Elmaraghy menciona meningite - assim como Chi, que também traz à tona uma potencial paralisia facial.
Em outras palavras, existem sérias preocupações - embora esses resultados sejam raros. O fato de drenar o fluido do ouvido evita essas condições raras, ao mesmo tempo que restaurando a audição de uma criança inclina a balança para a ação - mesmo para médicos que reconhecem abertamente que o procedimento não é, na maioria dos casos, crítico. Parte da matemática aqui tem a ver com complicações. Eles são raros e os tubos do ouvido quase sempre caem por conta própria. O que significa que o caso médico para evitar o procedimento se resume principalmente ao fato de que ele requer (na maioria dos casos) anestesia.
Estudos em animais e alguns estudos preliminares em humanos - vários estudos com tamanhos de amostra significativos mostraram maior probabilidade de desvio negativo das pontuações médias dos testes, mas não sugerem um mecanismo claro - indicam que duas a três horas de anestesia geral podem ser prejudiciais para crianças pequenas, podendo causar prejuízos cognitivos a longo prazo, diz Chi.
“Temos que equilibrar isso com algum potencial - talvez alguns sejam teóricos - riscos e benefícios, se os benefícios superam os riscos da cirurgia e da anestesia”, disse Chi. “A cirurgia de tubo de ouvido é rápida. Está na ordem de minutos. A duração da anestesia não é longa. Sempre estamos cientes, seja teórico ou verdadeiro, que queremos minimizar a anestesia de qualquer criança, mas queremos que a criança se beneficie da cirurgia quando for indicada. ”
Enquanto isso, o Dr. Meister diz que os médicos de Stanford nunca realizam o procedimento sem anestesia. Sua equipe também monitora as crianças depois para se certificar de que os tubos de ouvido não fizeram mal à criança.
Elmaraghy aponta para um esforço científico contínuo da International Anesthesia Research Society e do FDA chamado "SmartTots", que tem pesquisa publicada ao longo dos anos, o que sugere uma breve exposição - novamente, o procedimento leva de cinco a 15 minutos - para a anestesia geral não parece causar nenhum dos danos que tantos pais parecem suspeitar posso.
“A preocupação não parece se aplicar aos tubos auriculares, pelo menos neste momento”, explica.
Dito isso, algumas crianças podem ter condições médicas que exijam pular a anestesia, mas em geral os otorrinolaringologistas contatados para esta história preferiram usá-la sempre que possível - citando ambos os dificuldade de inserir um tubo minúsculo no tímpano de um bebê, bem como pesquisas que sugerem que pular a anestesia pode causar traumas físicos e psicológicos para crianças pequenas submetidas a cirurgia.
“Não esquecemos o fato de que qualquer cirurgia, mesmo que a consideremos uma cirurgia menor, provoca ansiedade nos pais”, diz Elmaraghy.
“O principal é que temos que compartilhar essa tomada de decisão com os pais para que eles estejam totalmente cientes do que está envolvido na decisão de seguir em frente com a cirurgia ou não”, disse Chi.
É por isso que esses médicos se esforçam para orientar os pais sobre o que o procedimento significa e definir expectativas realistas, certamente uma parte importante do processo que muitos médicos tendem a ignorar. Se os pais estão determinados a acabar com as infecções de ouvido crônicas, os tubos de ouvido podem ajudar, mas eles não vão prevenir doenças futuras e vão exigir alguma anestesia e incorrer em um custo real. Eles vão funcionar? Provavelmente. Eles são a panacéia perfeita? Absolutamente não. Eles podem fazer a diferença.
“Os pais que se arrependem são aqueles que tinham uma expectativa irreal”, diz Elmaraghy. “Não há mágica para fazer o cérebro de alguém entrar em ação e fazer uma criança começar a falar imediatamente.”
