Установка тимпаностомической трубки, при которой в барабанную перепонку ребенка помещают крошечную дренажную трубку или ушную трубку, является наиболее распространенной амбулаторной педиатрической операцией. По состоянию на 2006 год около 667 000 детей ежегодно проходили процедуру в США. примерно у каждого 15-го ребенка была тимпаностомическая трубка, и это число удваивается для детей в детский сад.
Во время процедуры создается небольшое отверстие в барабанной перепонке, через которое жидкость из среднего уха может стекать, что облегчает боль и кондуктивную тугоухость у детей с хроническими заболеваниями. ушные инфекции а также детям с хроническими простудными заболеваниями, вызывающими скопление жидкости, что избавляет от необходимости обращаться с многократными батареями сильнодействующих антибиотиков. Учитывая, что скопление жидкости за барабанной перепонкой может вызывать проблемы со слухом которые задерживают естественную речь и языковое развитие ребенка, вставлять трубки - это легко продать за детский отоларинголог, который может правильно утверждать, что операция поможет детям заглушить речь вехи.
Но исследования показывают, что ушная жидкость задержки в развитии речи как правило, разрешаются самостоятельно. В остальном здоровые дети с задержкой речи из-за ушных инфекций - не небольшая группа - наверстывают упущенное без постороннего влияния. Данные из основное исследование 2001 г. в Медицинский журнал Новой Англии предполагает, что задержка речи из-за инфекции и скопления жидкости у большинства детей разрешилась к трем годам без вмешательства. Последующие наблюдения 2007 года показали, что те же самые дети, некоторые У 6350 пациентов не было остаточных языковых проблем в возрасте девяти и десяти лет. Другими словами, ушные вкладыши могут быть полезными, но не всегда необходимыми. В некотором смысле они, кажется, используются для лечения родительского беспокойства.
В NEMJ исследования не сделали эту процедуру менее распространенной, но поставили под сомнение, должна ли она быть такой, особенно когда это может стоить тысячи долларов (10000 долларов в крайнем случае, в среднем ближе к 2000 долларов) со страховкой покрытие. Тем не менее, многие педиатры поддерживают эту процедуру, указывая на то, что она имеет существенное значение независимо от того, нужна она или нет.
Родители видят почти немедленные результаты тимпаностомии в виде гноя и слизи.
Но прежде чем мы подвергнем сомнению это утверждение, давайте ответим на вопрос, который волнует всех: что, черт возьми, такое ушная трубка?
Тимпаностомические трубки - это маленькие полые цилиндры диаметром менее двух миллиметров, что чуть шире головки штифт - которые служат в качестве вентиляционных и дренажных труб, позволяя выравнивать давление внутри и снаружи середины ухо. Это может иметь огромное значение для детей, потому что их евстахиевы трубы, которые соединяют внутреннее ухо с задней части носа, чтобы давление в ухе можно было регулировать автоматически, располагаются горизонтально и становятся вертикальными только тогда, когда они возраст. Гравитация способствует перемещению жидкости, поэтому у взрослых меньше инфекций, и поэтому родители видят почти немедленные результаты тимпаностомии в виде гноя и слизи.
Вопреки ожиданиям некоторых родителей, ушные вкладыши не предотвратят каждую инфекцию уха в будущем, но они делают будущее инфекции легче поддаются лечению и контролю, предоставляя врачам возможность более эффективно лечить будущие ушные инфекции с помощью антибиотиков. ушные капли. Обеспечивая более эффективное и немедленное лечение, а также уменьшая накопление жидкости, трубки уменьшают кондуктивную потерю слуха, которая вызывает задержку речи.
Трубки крошечные - их не увидеть без инструмента, и их нельзя толкнуть пальцем в ухо - и то, и другое. распространенные заблуждения о том, что родители склонны иметь, по словам доктора Эллисон Добби, педиатрического ЛОР в Детской больнице Колорадо. Их установка занимает всего несколько минут, но, поскольку врачам для этого нужен микроскоп, они, как правило, предпочитают вырубить ребенка с помощью общей анестезии, что сопряжено с некоторыми рисками.
Американская академия педиатрии последний раз обновляла свой национальные правила использования ушных трубок в июне 2014 года, и неясно, выносились ли когда-либо официальные рекомендации до этого, хотя Опубликован AAP исследование процедур ушной трубки в 2003 году. Согласно AAP, ребенок должен считаться имеющим право на получение ушных трубок, если за шесть месяцев у него было три рецидива ушных инфекций. или шесть инфекций в год, - говорит доктор Дэвид Чи, руководитель отделения детской отоларингологии в детской больнице UPMC. Питтсбург. И если жидкость, независимо от того, инфицирована она или нет, не выходит из-под барабанной перепонки через три месяца, AAP рекомендует использовать трубки для ее слива.
«Все мы следуем руководящим принципам, установленным нами как общество», - говорит Чи.
Доктор Кара Майстер, детский отоларинголог, а также хирург головы и шеи в Stanford Children's Health. поделился диаграммой о факторах риска и потенциальных преимуществах, которые она показывает родителям, чтобы помочь им решить, подходят ли ушные трубки правильно для своих детей - все способы помочь лучше информировать родителей и вовлекать их в процесс принятия решений процесс.
«Я смотрю на всю картину, прежде чем предлагать ушные вкладыши. Например, если у ребенка аллергия на определенные антибиотики или у него задержка речи, я с большей вероятностью предложу ему ушные трубки раньше », - написал Майстер в электронном письме. «Однако, если двухлетний пациент видит меня в мае и заражается только в зимние месяцы, тогда я больше вероятно, порекомендует осторожное ожидание в надежде, что к следующему году ребенок перестанет нуждаться в ушных вкладышах. зима."
Добби и другие врачи следуют рекомендациям AAP, когда их спрашивают, рекомендуют ли они ушные трубки. В этих рекомендациях нет финансовой составляющей. И поэтому почти наверняка многие родители платят за процедуры, которые хоть и полезны, но не критичны с медицинской точки зрения. Врачи чувствительны к этому, но действуют в соответствии с передовой медицинской практикой.
«Это помогает убедиться, что мы не рекомендуем их слишком часто, - говорит Добби, - или недостаточно».
Но этот вопрос не является полностью отоларингологическим (это полнейший) по своей природе. У этого вопроса есть более широкие компоненты развития, а также финансовая составляющая - это не в интересах ребенка, если он идет в ущерб семье в финансовом отношении ради незначительных льгот. Также существуют элементы управления рисками и личностью. «Стоят ли ушные вкладыши?» оказывается сложным вопросом.
У нас не так много исследований, как хотелось бы
«У детей определенно есть удивительная способность наверстывать упущенное и что-то преодолевать, но иногда в краткосрочной перспективе это помогает », - говорит доктор Чарльз Элмараги, руководитель отделения отоларингологии Национальной детской больницы в Колумбусе, штат Огайо. Тем не менее, здесь есть одна загвоздка. «Не существует такой вещи, как небольшая операция на ребенке», - добавляет он.
Вот почему некоторые врачи иногда предпочитают отложить операцию и вместо этого наблюдать за детьми - даже когда родители приходят и просят трубки. Именно поэтому врачи немного опровергают выводы исследования 2007 года и их значение.
Не все догоняют сами.
«Знаковое исследование, которое заставило людей усомниться в ушных трубках - оно исключило детей с проблемами развития», - говорит Элмараги, имея в виду тот 2007 год. Медицинский журнал Новой Англии учиться.
Более пристальный взгляд на исследование показывает, что врачи сосредоточили свои усилия на детях, которые нормально развивались вне зависимости от их проблем с ушной жидкостью. Эти дети были в порядке, но эти выводы нельзя применить к детям с проблемами развития.
«Если бы у вас были здоровые дети, если бы эти дети не задерживались раньше, жидкость не заставит их задерживаться», - признает Эльмараги. «Я не думаю, что их исследование было недействительным, просто не думаю, что оно применимо к каждому ребенку. Люди склонны упрощать вещи. У некоторых детей есть более сложные причины задержки речи ».
«У нас не так много исследований, как хотелось бы», - соглашается Добби. «Это обсуждение, которое мы ведем с семьей. Иногда дети могут наверстать упущенное, и у них не будет задержек в речи, даже если мы не будем использовать ушные трубки, и для некоторых семей это правильный выбор ».
Тем не менее, Elmaraghy считает, что существует «абсолютная» проблема гипердиагностики, когда врачи могут использовать подход «лучше осторожно, чем сожалеть» при установке ушных трубок. И даже скептически настроенный ЛОР может получить неточную информацию от родителя или педиатра, который, возможно, принял простуду за ушную инфекцию или допустил другие ошибки на этом пути.
Поэтому, если задержка речи является основной проблемой родителей, вставьте ушные вкладыши может не стоить. Проблема - возможно, лучше сформулировать причину, по которой они так распространены, - в том, что есть множество других причин, по которым врачи рекомендуют их вставлять.
К этому следует добавить тот факт, что хронические ушные инфекции или стойкие жидкости, не поддающиеся лечению, в редких случаях могут вызвать более серьезные проблемы со здоровьем. Добби говорит, что они могут вызвать втянутые, растянутые барабанные перепонки и необратимую потерю слуха. Эльмараги упоминает менингит, как и Чи, который также упоминает о потенциальном параличе лицевого нерва.
Другими словами, есть серьезные опасения, хотя такие результаты редки. Тот факт, что отток ушной жидкости предотвращает эти редкие состояния, а также восстановление слуха ребенка подсказывает баланс к действию - даже для врачей, которые открыто признают, что процедура в большинстве случаев не является критической. Часть математики здесь связана с усложнениями. Они редки, и ушные вкладыши почти всегда выпадают сами по себе. Это означает, что медицинский аргумент в пользу отказа от процедуры в основном сводится к тому, что она требует (в большинстве случаев) анестезии.
Исследования на животных и некоторые предварительные исследования на людях - многочисленные исследования со значительными размерами выборки показали повышенную вероятность отрицательного отклонения от средних результатов тестов, но действительно не предлагает четкого механизма - указать, что два-три часа общей анестезии могут быть вредны для маленьких детей, потенциально вызывая долгосрочные когнитивные нарушения, говорит Чи.
«Мы должны уравновесить это с некоторыми потенциальными - возможно, некоторые теоретическими - рисками и преимуществами, перевешивают ли преимущества риски как хирургического вмешательства, так и анестезии», - говорит Чи. «Операция на ушной трубке выполняется быстро. Это порядка минут. Продолжительность анестезии невелика. Мы всегда осознаем, теоретически это или верно, что мы хотим свести к минимуму анестезию у любого ребенка, но мы хотим, чтобы ребенок получил пользу от операции, когда она показана ».
Между тем, доктор Майстер говорит, что врачи Стэнфорда никогда не проводят процедуру без анестезии. После этого ее сотрудники также следят за детьми, чтобы убедиться, что ушные трубки не причинили ребенку никакого вреда.
Эльмараги указывает на продолжающуюся научную работу Международного общества исследования анестезии и FDA под названием «SmartTots», которая опубликованное исследование на протяжении многих лет, что предполагает кратковременное воздействие (опять же, процедура занимает от пяти до 15 минут), чтобы общая анестезия, похоже, не причиняет никакого вреда, о котором так подозревают многие родители жестяная банка.
«Похоже, это не относится к ушным трубкам, по крайней мере, в настоящее время», - объясняет он.
Тем не менее, у некоторых детей могут быть заболевания, которые требуют пропуска анестезии, но в целом ЛОРы, с которыми связались для этой истории, предпочитали использовать ее всякий раз, когда это возможно - цитируя как сложность введения крошечной трубки в барабанную перепонку младенца, а также исследования, которые показывают, что пропуск анестезии может вызвать физические и психологические травмы у маленьких детей, перенесших операция.
«Мы не забываем о том, что любая операция, даже если мы считаем ее незначительной, вызывает беспокойство у родителей», - говорит Эльмараги.
«Главное, что мы должны поделиться этим принятием решения с родителями, чтобы они полностью осознавали, что необходимо для принятия решения о том, продолжать операцию или нет», - говорит Чи.
Вот почему эти врачи стараются изо всех сил объяснять родителям, что означает процедура, и устанавливать реалистичные ожидания, безусловно, важная часть процесса, которую многие врачи склонны игнорировать. Если родители полны решимости положить конец хроническим ушным инфекциям, ушные вкладыши могут помочь, но они не предотвратят будущие заболевания, и им потребуется анестезия, и они потребуют больших затрат. Они будут работать? Наверное. Являются ли они идеальной панацеей? Точно нет. Они могут изменить ситуацию.
«Родители, которые сожалеют об этом, - это те, у кого были нереалистичные ожидания», - говорит Эльмараги. «Нет волшебства, которое заставило бы чей-то мозг сработать и ребенок сразу начал говорить».
