Установка тимпаностомической трубки, при которой крошечная дренажная трубка или ушная трубка помещается в барабанную перепонку ребенка, является наиболее распространенной амбулаторной педиатрической операцией. По состоянию на 2006 год около 667 000 детей ежегодно проходили эту процедуру в США. примерно каждый 15-й ребенок имел тимпаностомическую трубку, и это число удваивается для детей в детский сад.
Процедура создает небольшое отверстие в барабанной перепонке, позволяя жидкости среднего уха дренироваться и облегчая боль и кондуктивную тугоухость у детей с хронические ушные инфекции, а также дети с хроническими простудными заболеваниями, которые вызывают накопление жидкости, что избавляет от необходимости обращаться с повторными батареями сильнодействующих антибиотиков. Учитывая, что скопление жидкости за барабанной перепонкой может вызвать проблемы со слухом, которые задерживают естественную речь ребенка и развитие языка, установка трубок — это легкая реклама для детского отоларинголога, который может справедливо утверждать, что операция поможет детям развить речь. вехи.
Но исследования показывают, что связанные с ушной жидкостью задержки в развитии речи склонны решать самостоятельно. В остальном здоровые дети с задержкой речи, вызванной ушными инфекциями, — немалая группа — наверстывают упущенное без постороннего воздействия. Данные из ключевое исследование 2001 г. в Медицинский журнал Новой Англии предполагает, что задержка речи из-за инфекции и скопления жидкости у большинства детей разрешилась к трем годам без вмешательства. Последующее наблюдение 2007 года показало, что те же самые дети, около 6350 пациентов, не испытывали остаточных языковых проблем в возрасте девяти и десяти лет. Другими словами, ушные трубки могут быть приятными, но они не всегда необходимы. В некотором смысле они, похоже, используются для лечения родительской тревоги.
НЕМЖ исследования не сделали эту процедуру менее распространенной, но поставили под сомнение ее необходимость, особенно когда это может стоить тысячи долларов (10 000 долларов в крайнем случае, ближе к 2000 долларов в среднем) со страховкой. покрытие. Тем не менее, многие детские ушные врачи поддерживают эту процедуру, указывая на то, что она имеет существенное значение независимо от того, необходима она или нет.
Но прежде чем мы подвергнем сомнению это утверждение, давайте ответим на вопрос, который у всех на уме: что, черт возьми, такое ушная трубка?
Тимпаностомические трубки представляют собой маленькие полые цилиндры менее двух миллиметров в диаметре, едва шире головки штифт — служат вентиляционной и дренажной трубками, позволяя выравнивать давление внутри и снаружи посередине ухо. Это может иметь огромное значение для детей, потому что их евстахиевы трубы, которые соединяют внутреннее ухо с спинки носа, чтобы можно было автоматически регулировать давление в ушах, расположены горизонтально и становятся вертикальными только тогда, когда они возраст. Гравитация помогает движению жидкости, благодаря чему взрослые меньше заражаются инфекциями, и поэтому родители видят почти немедленные результаты тимпаностомии в виде гноя и слизи.
Вопреки ожиданиям некоторых родителей, ушные трубки не предотвратят каждую ушную инфекцию в будущем, но они помогут в будущем. инфекции легче лечить и контролировать, предоставляя врачам окно для более эффективного лечения будущих ушных инфекций с помощью антибиотиков ушные капли. Обеспечивая более эффективное и немедленное лечение, а также уменьшая накопление жидкости, трубки уменьшают кондуктивную потерю слуха, которая вызывает задержки речи.
Трубочки крохотные — без инструмента их не увидишь и пальцем в ухо не затолкаешь — и то, и другое распространенные заблуждения родителей, по словам доктора Эллисон Добби, детского ЛОР-врача Детской больницы Колорадо. Их установка занимает всего несколько минут, но, поскольку для этого врачам необходимо использовать микроскоп, они, как правило, предпочитают вырубать ребенка с помощью общей анестезии, что сопряжено с определенным риском.
Американская академия педиатрии в последний раз обновляла свои национальные рекомендации по ушным трубкам в июне 2014 г., и неясно, применялись ли официальные рекомендации до этого, хотя Опубликовано AAP исследование процедур ушных трубок в 2003 году. Согласно AAP, ребенок должен считаться подходящим для ушных трубок, если у него было три рецидивирующих ушных инфекции за шесть месяцев. или шесть инфекций в год, говорит д-р Дэвид Чи, заведующий отделением детской отоларингологии Детской больницы UPMC в г. Питтсбург. И если жидкость, независимо от того, инфицирована она или нет, не выходит из-за барабанной перепонки через три месяца, AAP рекомендует использовать трубки для ее дренирования.
«Все мы следуем принципам, которые мы установили как общество», — говорит Чи.
Доктор Кара Мейстер, детский отоларинголог, а также хирург головы и шеи в Stanford Children’s Health. поделился диаграммой о факторах риска и потенциальных преимуществах, которые она показывает родителям, чтобы помочь им решить, подходят ли ушные трубки. право для своих детей — все способы помочь лучше информировать родителей и вовлечь их в процесс принятия решений процесс.
«Я смотрю на картину целиком, прежде чем предложить ушные трубки. Например, если у ребенка аллергия на определенные антибиотики или задержка речи, я с большей вероятностью предложу этому ребенку ушные трубки раньше», — написал Мейстер в электронном письме. «Однако, если 2-летний пациент видит меня в мае и заболевает только в зимние месяцы, то я более вероятно, порекомендует выжидать в надежде, что ребенок перерастет потребность в ушных трубках к следующему году. зима."
Добби и другие врачи следуют рекомендациям AAP, когда их спрашивают, рекомендуют ли они ушные трубки. В этих рекомендациях нет финансовой составляющей. И поэтому почти наверняка многие родители платят за процедуры, которые хотя и полезны, но не являются критическими с медицинской точки зрения. Врачи чувствительны к этому, но действуют в рамках передовой медицинской практики.
«Это помогает убедиться, что мы не рекомендуем их слишком часто, — говорит Добби, — или недостаточно».
Но этот вопрос не совсем отоларингологический (это полный рот) по своей природе. В этом вопросе есть более широкие компоненты развития, а также финансовая составляющая — это не в интересах ребенка, если он обижает семью в финансовом плане ради незначительных пособий. Существуют также элементы управления рисками и личностью. «Ушные трубки того стоят?» оказывается сложный вопрос.
«Дети определенно обладают удивительной способностью догонять и преодолевать что-то, но иногда в краткосрочной перспективе это помогает», — говорит доктор Чарльз Эльмараги, заведующий отделением отоларингологии Национальной детской больницы в Колумбусе, штат Огайо. Тем не менее, есть загвоздка. «Нет такой вещи, как малая операция у ребенка», — добавляет он.
Вот почему некоторые врачи иногда предпочитают отложить операцию и вместо этого наблюдать за детьми, даже когда приходят родители и просят трубки. Именно поэтому врачи немного отодвигают результаты исследования 2007 года и то, что эти результаты означают.
Не все догоняют сами.
«Важнейшее исследование, которое заставило людей усомниться в ушных трубках — оно исключило детей, у которых были проблемы с развитием», — говорит Эльмараги, имея в виду это исследование 2007 года. Медицинский журнал Новой Англии изучать.
Более пристальный взгляд на исследование показывает, что врачи сосредоточили свои усилия на детях, которые развивались нормально вне зависимости от проблем с ушной жидкостью. С этими детьми все было в порядке, но эти выводы нельзя применить к детям с проблемами в развитии.
«Если у вас были в остальном здоровые дети, если эти дети раньше не задерживались, жидкость не вызовет задержки», — признает Эльмараги. «Я не думаю, что их исследование было недействительным, я просто не думаю, что оно применимо к каждому ребенку. Люди склонны все упрощать. У некоторых детей более сложные причины задержки речи».
«У нас не так много исследований, как хотелось бы», — соглашается Добби. «Это обсуждение, которое мы ведем с семьей. Иногда дети могут наверстать упущенное и не иметь задержки речи, даже если мы не делаем ушные трубки, и для некоторых семей это правильный выбор».
Тем не менее, Эльмараги считает, что существует «абсолютно» проблема гипердиагностики, когда врачи могут использовать подход «лучше перестраховаться, чем сожалеть» при установке ушных трубок. И даже скептически настроенный ЛОР может получить неверную информацию от родителя или педиатра, которые, возможно, перепутали простуду с ушной инфекцией или допустили другие ошибки.
Поэтому, если задержка речи является главной заботой родителей, вставка ушных трубок может не стоит. Проблема — возможно, лучше сформулировать причину, по которой они настолько распространены, — заключается в том, что существует множество других причин, по которым врачи рекомендуют их вставлять.
К этому следует добавить тот факт, что хронические ушные инфекции или застойные жидкости, которые не поддаются лечению, в редких случаях могут вызвать более серьезные проблемы со здоровьем. Добби говорит, что они могут вызвать втянутые, вытянутые барабанные перепонки и необратимую потерю слуха. Эльмараги упоминает менингит, как и Чи, который также упоминает о возможном параличе лицевого нерва.
Другими словами, есть серьезные опасения, хотя такие результаты редки. Тот факт, что дренаж ушной жидкости предотвращает эти редкие состояния, а также восстановление слуха у ребенка склоняет чашу весов в сторону действий — даже для врачей, которые открыто признают, что процедура в большинстве случаев не критична. Часть математики здесь связана с усложнениями. Они редки, и ушные трубки почти всегда выпадают сами по себе. Это означает, что медицинский довод в пользу отказа от процедуры в основном сводится к тому, что она требует (в большинстве случаев) анестезии.
Исследования на животных и некоторые предварительные исследования на людях — множественные исследования со значительными размерами выборки показали повышенную вероятность отрицательного отклонения от средних результатов теста, но не не предлагать четкий механизм — указывать, что два-три часа общей анестезии могут быть вредными для маленьких детей, потенциально вызывая долгосрочные когнитивные нарушения, говорит Чи.
«Мы должны сбалансировать это с некоторыми потенциальными — возможно, некоторыми теоретическими — рисками и преимуществами, независимо от того, перевешивают ли преимущества риски как операции, так и анестезии», — говорит Чи. «Операция по ушной трубке выполняется быстро. Это порядка минут. Продолжительность анестезии невелика. Мы всегда осознаем, теоретически это или правда, что мы хотим свести к минимуму анестезию у любого ребенка, но мы хотим, чтобы ребенок получил пользу от операции, когда она показана».
Между тем, доктор Мейстер говорит, что врачи в Стэнфорде никогда не проводят процедуру без анестезии. Ее сотрудники также после этого наблюдают за детьми, чтобы убедиться, что ушные трубки не причинили ребенку никакого вреда.
Эльмараги указывает на текущую научную работу Международного общества исследования анестезии и FDA под названием «SmartTots», которая опубликованное исследование с годами, что предполагает кратковременное воздействие — опять же, процедура занимает от пяти до 15 минут — до общая анестезия, по-видимому, не причиняет вреда, который так подозревают многие родители. может.
«Кажется, проблема не распространяется на ушные трубки, по крайней мере, на данный момент», — объясняет он.
Тем не менее, у некоторых детей могут быть проблемы со здоровьем, которые требуют пропуска анестезии, но в целом ЛОРы, с которыми связались для этой истории, предпочли использовать ее, когда это возможно — ссылаясь как на трудности с введением крошечной трубки в барабанную перепонку младенца, а также исследования, которые предполагают, что пропуск анестезии может вызвать физическую и психологическую травму у маленьких детей, подвергающихся операция.
«Мы не забываем о том, что любая операция, даже если мы считаем ее незначительной, вызывает беспокойство у родителей», — говорит Эльмараги.
«Главное, что мы должны поделиться этим решением с родителями, чтобы они были полностью осведомлены о том, что связано с решением двигаться вперед с операцией или нет», — говорит Чи.
Вот почему эти врачи изо всех сил стараются объяснить родителям, что означает процедура, и установить реалистичные ожидания, безусловно, важная часть процесса, которую многие врачи склонны замалчивать. Если родители полны решимости положить конец хроническим ушным инфекциям, ушные трубки могут помочь, но они не предотвратят болезни в будущем, потребуют некоторой анестезии и повлекут за собой реальные затраты. Будут ли они работать? Вероятно. Являются ли они идеальной панацеей? Точно нет. Они могут изменить ситуацию.
«Родители, которые сожалеют о том, что сделали это, — это те, у кого были нереалистичные ожидания», — говорит Эльмараги. «Нет никакого волшебства, чтобы заставить чей-то мозг включиться и заставить ребенка немедленно начать говорить».
