Vstavitev timpanostomske cevke, ki vključuje namestitev majhne drenažne cevi ali ušesne cevke v otrokov bobnič, je najpogostejša ambulantna pediatrična operacija. Od leta 2006 je bilo približno 667.000 otrok vsako leto v ZDA skozi postopek do treh let. približno eden od 15 otrok je imel timpanostomske cevke, število, ki se pri otrocih v dnevno varstvo.
Postopek ustvari majhno odprtino v bobniču, ki omogoča odtekanje tekočine srednjega ušesa in lajša bolečine in prevodno izgubo sluha pri otrocih z kroničnih ušesnih okužb, pa tudi otrok s kroničnimi prehladi, ki povzročajo kopičenje tekočine, kar odpravlja potrebo po ponavljajočih se baterijah močnih antibiotikov. Glede na to, da lahko kopičenje tekočine za bobničem povzroči težave s sluhom, ki upočasnijo otrokov naravni govorni in jezikovni razvoj, vstavljanje cevk je lahka prodaja za pediatra otorinolaringologa, ki lahko pravilno trdi, da bo operacija otrokom pomagala izboljšati govor mejniki.
Toda raziskave kažejo, da je to povezano z ušesno tekočino
The NEMJ študije niso naredile postopka manj pogostega, vendar so postavile dvom o tem, ali bi moral biti, zlasti kadar lahko stane na tisoče dolarjev (10.000 $ na skrajni strani, bližje 2000 $ v povprečju) z zavarovanjem pokritost. Kljub temu mnogi pediatrični zdravniki za ušesa stojijo za postopkom in poudarjajo, da ima pomembno razliko, ne glede na to, ali je potreben ali ne.
Toda preden podvomimo o tej trditvi, odgovorimo na vprašanje, ki se mudi vsem: Kaj za vraga je ušesna cev?
Timpanostomske cevi so majhni, votli valji s premerom manj kot dva milimetra - komaj širši od glave zatič, ki služi kot prezračevalne in drenažne cevi, kar omogoča izenačitev tlaka znotraj in zunaj sredine uho. To je lahko velika razlika za otroke, saj njihove evstahijeve cevi, ki povezujejo notranje uho z zadnji strani nosu, tako da se lahko ušesni pritisk samodejno uravnava, so vodoravni in postanejo navpični šele, ko se starost. Gravitacija pomaga pri premikanju tekočine, zaradi česar imajo odrasli manj okužb in zakaj starši skoraj takoj vidijo rezultate timpanostomije v obliki gnoja in sluzi.
V nasprotju s pričakovanji nekaterih staršev ušesne cevke ne bodo preprečile vsakršne ušesne okužbe na cesti, vendar pa ustvarjajo prihodnost okužbe, ki jih je lažje zdraviti in obvladovati, tako da zdravnikom omogočijo učinkovitejše zdravljenje prihodnjih ušesnih okužb z antibiotiki ušesne kapljice. Z omogočanjem učinkovitejšega in takojšnjega zdravljenja ter zmanjševanjem kopičenja tekočine cevke blažijo prevodno izgubo sluha, ki povzroča zakasnitev govora.
Cevke so majhne - ne morete jih videti brez instrumenta in jih ne morete potisniti s prstom v uho - oboje pogoste napačne predstave, ki jih imajo starši, pravi dr. Allison Dobbie, pediater ORL v otroški bolnišnici Kolorado. Njihovo vstavljanje traja le nekaj minut, a ker morajo zdravniki za to uporabiti mikroskop, raje izločijo otroka s splošno anestezijo, kar predstavlja nekaj tveganja.
Ameriška akademija za pediatrijo je nazadnje posodobila svoj nacionalne smernice za ušesne cevke junija 2014 in ni jasno, ali so bila formalna priporočila kdaj uvedena pred tem, čeprav AAP objavljen raziskava o postopkih ušesnih cevk leta 2003. Glede na AAP naj bi bil otrok upravičen do ušesnih cevk, če je imel tri ponavljajoče se okužbe ušes v šestih mesecih. ali šest okužb na leto, pravi dr. David Chi, vodja oddelka za pediatrično otolaringologijo v otroški bolnišnici UPMC Pittsburgh. In če se tekočina, ne glede na to, ali je okužena ali ne, po treh mesecih ne izloči izza bobniča, AAP priporoča cevke za njeno odvajanje.
"Vsi sledimo smernicam, ki smo jih vzpostavili kot družba," pravi Chi.
Dr. Kara Meister, pediatrična otolaringologinja, ki je tudi kirurg glave in vratu pri Stanford Children's Health delil grafikon o dejavnikih tveganja in možnih koristih, ki jih pokaže staršem, da jim pomaga pri odločitvi, ali so ušesne cevke prav za njihove otroke – vse na način, da pomagajo staršem bolje obveščati in jih vključiti v odločanje postopek.
»Preden ponudim ušesne cevke, pogledam celotno sliko. Na primer, če je otrok alergičen na določene antibiotike ali ima zamudo pri govoru, je večja verjetnost, da bom temu otroku prej ponudil ušesne cevke,« je Meister zapisal v elektronskem sporočilu. »Vendar, če me 2-letni bolnik obišče maja in ima okužbe samo v zimskih mesecih, potem sem bolj verjetno priporočajo pozorno čakanje z upanjem, da bo otrok do naslednjega dne prerasel potrebo po ušesnih cevkah zima."
Dobbie in drugi zdravniki upoštevajo smernice AAP, ko jih vprašajo, ali priporočajo ušesne cevke. Te smernice ne vsebujejo finančne komponente. In zato je skoraj zagotovo veliko staršev, ki plačujejo za postopke, ki so sicer koristni, vendar niso medicinsko kritični. Zdravniki so občutljivi na to, vendar delujejo v skladu z najboljšimi medicinskimi praksami.
"To pomaga zagotoviti, da jih ne priporočamo prepogosto," pravi Dobbie, "ali premalo."
Toda to vprašanje ni povsem otorinolaringološke narave (to je zalogaj). Obstajajo širše razvojne komponente in finančna komponenta vprašanja – ni v otrokovem najboljšem interesu, če finančno obremeni družino zaradi manjših ugodnosti. Obstajajo tudi elementi upravljanja tveganja in osebnosti. "Ali so ušesne cevke vredne?" se izkaže za zapleteno vprašanje.
»Otroci imajo vsekakor neverjetno sposobnost, da nekaj dohitijo in premagajo, a včasih na kratek rok pomaga,« pravi dr. Charles Elmaraghy, vodja otorinolaringologije v otroški bolnišnici Nationwide v Columbusu, Ohio. Kljub temu obstaja ulov. "Manjšega kirurškega posega pri otroku ni," dodaja.
Zato se nekateri zdravniki včasih odločijo, da odložijo operacijo in namesto tega spremljajo otroke – tudi ko starši pridejo prositi za cevke. To je tudi razlog, zakaj zdravniki nekoliko zavračajo ugotovitve študije iz leta 2007 in kaj te ugotovitve pomenijo.
Ne dohiteva vsak sam.
»Prelomna študija, zaradi katere so ljudje dvomili o ušesnih cevkah – izključila je otroke, ki so imeli razvojne težave,« pravi Elmaraghy, ki se nanaša na tisto leto 2007 New England Journal of Medicine študija.
Natančnejši pogled na raziskavo razkrije, da so zdravniki svoja prizadevanja osredotočili na otroke, ki so se razvijali normalno brez učinkov težav z ušesno tekočino. Ti otroci so bili v redu, vendar teh ugotovitev ni mogoče uporabiti za otroke z razvojnimi težavami.
"Če ste imeli drugače zdrave otroke, če ti otroci prej niso imeli zamude, tekočina ne bo povzročila zamude," priznava Elmaraghy. »Mislim, da njihova študija ni bila neveljavna, samo mislim, da ne velja za vsakega otroka. Ljudje smo nagnjeni k preveč poenostavljanju stvari. Nekateri otroci imajo bolj zapletene razloge za zamude pri govoru.«
»Nimamo toliko študij, kot bi si želeli,« se strinja Dobbie. "To je pogovor, ki ga imamo z družino. Včasih lahko otroci nadoknadijo zamujeno in nimajo jezikovnih zamud, tudi če ne naredimo ušesnih cevk, in za nekatere družine je to prava izbira.«
Kljub temu Elmaraghy verjame, da obstaja "popolnoma" problem prevelike diagnoze, kjer lahko zdravniki pri vstavitvi ušesnih cevk uporabijo pristop "bolje varno kot žal". In celo skeptičnemu ORL bi lahko starš ali pediater dal netočne informacije, ki bi morda zamenjal prehlad za ušesno vnetje ali naredil druge napake na poti.
Torej, če so zamude pri govoru glavna skrb staršev, vstavljanje ušesnih cevk morda ne bo vredno. Težava – morda bolje rečeno kot razlog, da so tako pogosti – je, da obstaja veliko drugih razlogov, zaradi katerih zdravniki priporočajo njihovo vstavljanje.
K temu je dodano dejstvo, da lahko kronična vnetja ušes ali trdovratne tekočine, ki se upirajo zdravljenju, v redkih primerih povzročijo resnejše zdravstvene težave. Dobbie pravi, da lahko povzročijo uvlečene, raztegnjene bobniče in trajno izgubo sluha. Elmaraghy omenja meningitis - tako kot Chi, ki prav tako omeni potencialno paralizo obraza.
Z drugimi besedami, obstajajo resni pomisleki - čeprav so ti rezultati redki. Dejstvo, da odvajanje ušesne tekočine hkrati preprečuje ta redka stanja obnovitev otrokovega sluha usmerja ravnotežje k ukrepanju – tudi za zdravnike, ki prostodušno priznavajo, da postopek v večini primerov ni kritičen. Del matematike je tukaj povezan z zapleti. So redki in ušesne cevke skoraj vedno izpadejo same. Kar pomeni, da se medicinski razlogi za izogibanje posegu večinoma spuščajo v to, da zahteva (v večini primerov) anestezijo.
Študije na živalih in nekatere predhodne študije na ljudeh – več študij s precejšnjimi velikostmi vzorcev je pokazalo povečano verjetnost negativnega odstopanja od povprečnih rezultatov testov, vendar ne predlagajo jasnega mehanizma - kažejo, da je dve do tri ure splošne anestezije lahko škodljivo za majhne otroke, saj lahko povzroči dolgotrajne kognitivne motnje, pravi Chi.
"To moramo uravnotežiti z nekaterimi potencialnimi - morda so nekateri teoretični - tveganji in koristmi, ne glede na to, ali koristi prevladajo nad tveganji operacije in anestezije," pravi Chi. »Operacija ušesne cevke je hitra. Gre za minute. Trajanje anestezije ni dolgo. Vedno se zavedamo, ne glede na to, ali je teoretično ali resnično, da želimo zmanjšati anestezijo pri katerem koli otroku, vendar želimo, da ima otrok koristi od operacije, ko je indicirana.«
Dr. Meister medtem pravi, da zdravniki na Stanfordu nikoli ne izvajajo posega brez anestezije. Njeno osebje spremlja otroke tudi po tem, da se prepriča, da ušesne cevke otroku niso kaj škodile.
Elmaraghy poudarja stalno znanstveno prizadevanje Mednarodnega združenja za raziskave anestezije in FDA, imenovano "SmartTots", ki je objavljene raziskave z leti, kar kaže na kratko izpostavljenost – spet postopek traja pet do 15 minut – zdi se, da splošna anestezija ne povzroča nobene škode, na katero sumi toliko staršev lahko.
»Zdi se, da zaskrbljenost ne velja za ušesne cevke, vsaj v tem trenutku,« pojasnjuje.
Kljub temu imajo nekateri otroci morda zdravstvene težave, zaradi katerih je treba preskočiti anestezijo, vendar so ORL, s katerimi smo se obrnili za to zgodbo, raje uporabili anestezijo, kadar koli je bilo to mogoče – navajajo tako težave pri vstavljanju majhne cevke v dojenčkov bobnič, pa tudi raziskave, ki kažejo, da lahko preskok anestezije povzroči fizično in psihično travmo pri majhnih otrocih, operacija.
»Ne pozabimo na dejstvo, da vsaka operacija, tudi če jo imamo za manjšo, staršem povzroča tesnobo,« pravi Elmaraghy.
"Glavno je, da moramo to odločanje deliti s starši, da se popolnoma zavedajo, kaj je vključeno v odločitev o nadaljevanju operacije ali ne," pravi Chi.
Zato se ti zdravniki zelo potrudijo, da bi staršem predstavili, kaj postopek pomeni in določijo realna pričakovanja, vsekakor pomemben del procesa, ki ga mnogi zdravniki radi zamolčijo. Če so starši odločeni, da bodo naredili konec kroničnim vnetjem ušes, lahko pomagajo ušesne cevke, vendar ne bodo preprečile prihodnjih bolezni in bodo zahtevale nekaj anestezije in povzročile realne stroške. Bodo delovali? Verjetno. So popolno zdravilo? Absolutno ne. Lahko naredijo razliko.
»Starši, ki obžalujejo, da so to storili, so tisti, ki so imeli nerealna pričakovanja,« pravi Elmaraghy. "Ni čarovnije, da bi nekomu zagnali možgane in da bi otrok takoj začel govoriti."
