Umetanje cevi za timpanostomiju, koje uključuje postavljanje male drenažne cevi ili ušne cevi, u bubnu opnu deteta, najčešća je ambulantna pedijatrijska hirurgija. Od 2006. godine, oko 667.000 dece je prolazilo kroz proceduru svake godine u SAD do treće godine, otprilike jedno od svakih 15 dece ima timpanostomske cevi, što je broj koji se udvostručuje za decu u dnevni boravak.
Procedura stvara mali otvor u bubnoj opni, omogućavajući tečnosti srednjeg uha da ode i ublažava bol i konduktivni gubitak sluha za decu sa hroničnim infekcije uha kao i deca sa hroničnim prehladama koje izazivaju nakupljanje tečnosti, eliminišući potrebu da se stalno koriste baterije snažnih antibiotika. S obzirom da se tečnost nakuplja iza bubne opne izazvati probleme sa sluhom koji odlažu prirodni govor i razvoj deteta, umetanje cevčica je laka prodaja za a pedijatrijski otorinolaringolog, koji može ispravno da tvrdi da će operacija pomoći deci da pogode govor prekretnice.
Ali istraživanje pokazuje da je to vezano za tečnost u ušima
The NEMJ studije nisu učinile proceduru manje uobičajenom, ali su dovele u sumnju da li bi trebalo da bude, posebno kada može koštati hiljade dolara (10.000 dolara na ekstremnoj strani, bliže 2.000 dolara u proseku) sa osiguranjem pokrivenost. Uz to, mnogi pedijatrijski lekari za uši ostaju pri proceduri, ističući da ona čini značajnu razliku bez obzira da li je neophodna ili ne.
Roditelji vide skoro trenutne rezultate timpanostomije u obliku gnoja i sluzi.
Ali pre nego što ispitamo tu tvrdnju, hajde da odgovorimo na pitanje koje svi misle: Šta je, dođavola, cev za uši?
Timpanostomske cevi su mali, šuplji cilindri manji od dva milimetra u prečniku - jedva širi od glave igla - koja služi kao ventilacione i drenažne cevi, omogućavajući izjednačavanje pritiska unutar i izvan sredine uho. Ovo može da napravi veliku razliku za decu jer njihove eustahijeve cevi, koje povezuju unutrašnje uvo sa zadnji deo nosa, tako da se pritisak u ušima može automatski regulisati, horizontalni su i postaju vertikalni tek kada budu starosti. Gravitacija pomaže da se tečnost kreće, što odrasli dobijaju manje infekcija i zašto roditelji vide skoro trenutne rezultate timpanostomije u obliku gnoja i sluzi.
Suprotno očekivanjima nekih roditelja, ušne cevi neće sprečiti svaku infekciju uha na putu, ali one čine budućnost infekcije koje je lakše lečiti i upravljati pružanjem lekarima prozora za efikasnije lečenje budućih infekcija uha antibiotikom капи за уши. Omogućujući efikasnije i hitnije tretmane, kao i smanjenjem nakupljanja tečnosti, cevi ublažavaju provodljivi gubitak sluha koji uzrokuje kašnjenje govora.
Cevčice su male – ne možete da ih vidite bez instrumenta i ne možete da ih gurnete guranjem prsta u uvo – obe uobičajene zablude koje roditelji obično imaju, prema dr Allison Dobbie, pedijatrijskom ORL u Dečjoj bolnici Colorado. Njihovo umetanje traje samo nekoliko minuta, ali pošto lekari moraju da koriste mikroskop da bi to uradili, oni više vole da nokautiraju dete uz opštu anesteziju, što predstavlja određene rizike.
Američka akademija za pedijatriju je poslednji put ažurirala svoj nacionalne smernice za ušne cevi u junu 2014. i nije jasno da li su formalne preporuke ikada postavljene pre toga, iako je AAP objavio istraživanje procedura ušne cevi 2003. godine. Prema AAP-u, dete treba smatrati kvalifikovanim za ušne cevi ako je imalo tri ponavljajuće infekcije uha u šest meseci ili šest infekcija u godini, kaže dr David Chi, šef odeljenja pedijatrijske otorinolaringologije u UPMC dečijoj bolnici u Pittsburgh. A ako tečnost, bez obzira da li je zaražena ili ne, ne izađe iza bubne opne nakon tri meseca, AAP preporučuje cevi za dreniranje.
„Svi mi sledimo smernice koje smo uspostavili kao društvo“, kaže Chi.
Dr Kara Meister, pedijatrijski otorinolaringolog koji je takođe hirurg za glavu i vrat u Stanford Children's Health deli grafikon o faktorima rizika i potencijalnim prednostima koje pokazuje roditeljima kako bi im pomogla da odluče da li su ušne cevi pravo za njihovu decu — sve to je način da se roditelji bolje informišu i uključe u donošenje odluka процес.
„Gledam celu sliku pre nego što ponudim cevi za uši. Na primer, ako dete ima alergiju na određene antibiotike ili ima kašnjenje u govoru, veća je verovatnoća da ću ponuditi ušne cevi ranije za to dete“, napisao je Majster u mejlu. „Međutim, ako me pacijent od 2 godine vidi u maju i ima infekcije samo tokom zimskih meseci, onda sam više verovatno će preporučiti pažljivo čekanje sa nadom da će dete prerasti potrebu za ušnim cevima do sledećeg zima.”
Dobi i drugi lekari prate AAP smernice kada ih pitaju da li preporučuju cevi za uši. U tim smernicama nema finansijske komponente. I, kao takvi, gotovo sigurno ima mnogo roditelja koji plaćaju za postupke koji, iako su korisni, nisu medicinski kritični. Lekari su osetljivi na ovo, ali rade u skladu sa najboljim medicinskim praksama.
„To pomaže da se uverimo da ih ne preporučujemo prečesto“, kaže Dobi, „ili nedovoljno.
Ali to pitanje nije sasvim otorinolaringološke (to je puna usta) po prirodi. Postoje šire razvojne komponente, kao i finansijska komponenta pitanja - nije u najboljem interesu deteta ako finansijski pogreši porodicu u službi manjih beneficija. Postoje i elementi upravljanja rizikom i ličnošću. "Da li su cevi za uši vredne toga?" ispostavilo se da je to komplikovano pitanje.
Nemamo toliko studija koliko bismo želeli
„Deca definitivno imaju neverovatnu sposobnost da nešto sustignu i savladaju, ali ponekad kratkoročno pomaže“, kaže dr Čarls Elmaragi, šef otorinolaringologije u Nationwide Children's Hospital u Kolumbusu, Ohajo. Ipak, postoji kvaka. „Ne postoji takva stvar kao što je manja operacija na detetu“, dodaje on.
Zbog toga se neki lekari ponekad odlučuju da odlože operaciju i umesto toga nadgledaju decu - čak i kada roditelji dođu i traže cevi. To je takođe razlog zašto se doktori malo povlače na nalaze studije iz 2007. i šta ti nalazi znače.
Ne sustiže svako sam.
„Izvanredna studija koja je navela ljude da dovode u pitanje ušne cevi — isključila je decu koja su imala problema u razvoju“, kaže Elmaragi, pozivajući se na to iz 2007. New England Journal of Medicine studija.
Pažljiviji pogled na istraživanje otkriva da su lekari fokusirali svoje napore na decu koja su se normalno razvijala van efekata problema sa ušnom tečnošću. Ta deca su bila u redu, ali ti nalazi se ne mogu primeniti na decu sa problemima u razvoju.
„Ako ste imali inače zdravu decu, ako ta deca nisu bila odložena ranije, tečnost neće prouzrokovati njihovo odlaganje“, priznaje Elmaragi. „Mislim da njihova studija nije bila nevažeća, samo mislim da se ne odnosi na svako dete. Ljudi imaju tendenciju da previše pojednostave stvari. Neka deca imaju složenije razloge za kašnjenje u govoru."
„Nemamo toliko studija koliko bismo želeli“, slaže se Dobbie. „To je razgovor koji vodimo sa porodicom. Ponekad deca mogu da sustignu i nemaju kašnjenja u govoru čak i ako ne uradimo cevi za uši, a za neke porodice, to je pravi izbor."
Uz to, Elmaraghi veruje da postoji „apsolutno“ problem prevelike dijagnoze, gde lekari mogu primeniti „bolje sigurni nego žaliti“ pristup umetanju cevi za uši. Čak i skeptični ORL može dobiti netačne informacije od roditelja ili pedijatra koji su možda pomešali prehladu sa infekcijom uha ili usput napravili druge greške.
Dakle, ako je kašnjenje u govoru primarna briga roditelja, umetanje cevi za uši možda nije vredno toga. Problem - možda bolje formulisan kao razlog zašto su tako česti - je u tome što postoji mnogo drugih razloga zbog kojih lekari preporučuju da ih ubace.
Tome se dodaje i činjenica da hronične infekcije uha ili tvrdokorne tečnosti koje se opiru lečenju mogu u retkim prilikama da izazovu ozbiljnije zdravstvene probleme. Dobi kaže da mogu izazvati uvučene, ispružene bubnjeve i trajni gubitak sluha. Elmaragi pominje meningitis - kao i Chi, koji takođe navodi potencijalnu paralizu lica.
Drugim rečima, postoji ozbiljna zabrinutost - iako su ovi ishodi retki. Činjenica da ispuštanje tečnosti iz uha sprečava ova retka stanja vraćanje sluha detetu podstiče ravnotežu ka akciji - čak i za doktore koji slobodno priznaju da procedura u većini slučajeva nije kritična. Deo matematike ovde ima veze sa komplikacijama. Oni su retki i ušne cevi skoro uvek ispadaju same. Što znači da se medicinski slučaj izbegavanja zahvata uglavnom svodi na to da je potrebna (u većini slučajeva) anestezija.
Studije na životinjama i neke preliminarne studije na ljudima — više studija sa značajnom veličinom uzorka pokazalo je povećanu verovatnoću negativnog odstupanja od prosečnih rezultata testa, ali ne sugeriše jasan mehanizam - ukazuje na to da dva do tri sata opšte anestezije mogu biti štetni za malu decu, potencijalno uzrokujući dugotrajna kognitivna oštećenja, kaže Chi.
"Moramo da uravnotežimo to sa nekim potencijalnim - možda su neki teoretski - rizicima i koristima, bez obzira da li koristi nadmašuju rizike i operacije i anestezije", kaže Chi. „Operacija ušne cevi je brza. Radi se o minutama. Trajanje anestezije nije dugo. Uvek smo svesni, bilo da je to teoretski ili istinito, da želimo da smanjimo anesteziju kod bilo kog deteta, ali želimo da dete ima koristi od operacije kada je to indicirano.
U međuvremenu, dr Majster kaže da lekari na Stanfordu nikada ne izvode proceduru bez anestezije. Njeno osoblje takođe prati decu nakon toga kako bi se uverilo da ušne cevi nisu naškodile detetu.
Elmaragi ukazuje na stalne naučne napore Međunarodnog društva za istraživanje anestezije i FDA pod nazivom „SmartTots“, koji su objavljeno istraživanje tokom godina što sugeriše kratko izlaganje — opet, procedura traje pet do 15 minuta — da Čini se da opšta anestezija ne izaziva nikakvu štetu za koju mnogi roditelji sumnjaju моћи.
„Čini se da se zabrinutost ne odnosi na ušne cevi, barem u ovom trenutku“, objašnjava on.
Uz to, neka deca mogu imati zdravstvene probleme koji zahtevaju preskakanje anestezije, ali uglavnom su ORL lekari kontaktirani za ovu priču radije koristili kad god je to bilo moguće - navodeći i poteškoće sa ubacivanjem male cevčice u bubnu opnu bebe, kao i istraživanja koja sugerišu da preskakanje anestezije može izazvati fizičku i psihičku traumu za malu decu koja su podvrgnuta hirurgija.
„Nismo svesni činjenice da svaka operacija, čak i ako je smatramo manjom operacijom, izaziva anksioznost kod roditelja“, kaže Elmaragi.
„Glavna stvar je da moramo da podelimo to donošenje odluka sa roditeljima kako bi oni bili potpuno svesni šta je uključeno u odluku da se nastavi sa operacijom ili ne“, kaže Chi.
Zbog toga se ovi lekari trude da provedu roditelje kroz šta znači procedura i da ih postave realna očekivanja, svakako važan deo procesa koji mnogi lekari imaju tendenciju da prešute. Ako su roditelji odlučni da stanu na kraj hroničnim infekcijama uha, ušne cevi mogu pomoći, ali neće sprečiti buduće bolesti i biće im potrebna anestezija i pravi trošak. Hoće li raditi? Verovatno. Da li su oni savršena panaceja? Апсолутно не. Oni mogu napraviti razliku.
„Roditelji koji žale što su to uradili su oni koji su imali nerealno očekivanje“, kaže Elmaragi. „Ne postoji magija da se nečiji mozak pokrene i da dete odmah počne da govori.
