Tills han började klottra blodiga bilder på blödande halsar, April Lissabon var inte orolig för den mentala hälsan hos sin fyraåriga student. Som psykolog som arbetade med små barn i District of Columbia offentliga skolor, hade Lissabon sett sin andel av missnöjda ungdomar. Dessutom var just den här pojken känd för att vara svår. Han kom från ett trasigt hem. Hans far satt i fängelse. Hans mamma var frånvarande. Han kröp under borden i skolan och somnade. När lärare väckte honom, slog han till. Men allt det var, ur ett kliniskt perspektiv, normalt - beklagligt, absolut, men inte ovanligt. Teckningarna var dock en röd flagga. När man tittade på de blodiga figurerna visste Lissabon att detta inte bara var ännu en arg förskolebarn.
Knappt slut på blöjor brottades pojken redan med klinisk depression.
"Är det svårt att tro? Absolut, säger Lissabon. "Men det är möjligt för även en treåring att uppleva depression. Vi bör inte förbise tecknen bara på grund av åldrarna. Om vi gör det går vi miste om kritiska år för att ingripa.”
Experter är överens om att förskolebarn är det helt kan lida av klinisk depression. Och att denna depression inte alltid är resultatet av missbruk eller försummelse. Depression hos små barn fungerar ungefär på samma sätt som hos tonåringar och vuxna, studier tyder på. Det är visserligen delvis miljömässigt, men till stor del genetiskt och neurologiskt. Så föräldrar till förskolebarn som har mött lite motgångar kan fortfarande ta hand om sig själva håglösa, omotiverade eller självskadande barn. Ändå – kanske för att det låter osannolikt eller inte stämmer överens med kulturella idéer om barndom – förblir förskoledepression i stort sett ostuderad och oupptäckt. Oroliga barn använder kritor för att ropa på hjälp, men de flesta får ingen.
"De flesta tenderar att anta att små barn inte kan vara deprimerade. Det här är ett falskt antagande, säger Joan Luby från Washington University School of Medicine i St Louis Faderlig. Luby är en av de enda forskarna som för närvarande är involverade i storskaliga undersökningar av förskoledepression, och hon har publicerat flera artiklar i ämnet. "Vi har studerat depression hos små barn och hur det ser ut. Vi vet att det är en familjär störning, att det finns genetiskt underlag och att det är en kombination av miljö och gener som tar fram det."
Luby misstänker det 1 till 2 procent av förskolebarn lider av klinisk depression, en takt som liknar den för barn i skolåldern. Som jämförelse, drabbar depression upp till 10 procent av ungdomar. Studier har funnit att förskolebarn riskerar att drabbas av depression uttrycka mindre glädje och spänning under aktiviteter som att blåsa bubblor, racerbilar och ta emot presenter. I regel, deprimerade förskolebarn är irriterade, oförmögna att njuta av aktiviteter och lek, och benägna att uppleva överdriven skuld när de bryter mot reglerna. De är upptagna av negativa känslor och tankar och ägnar sig åt negativa lekteman, som att rita grafiska bilder av död och våld. De äter sällan och mopar runt i en dyster yr.
I extrema fall kan deprimerade förskolebarn försöka självskada. "I vår senaste studie blev vi mycket förvånade över att hitta en hög andel förskolebarn som har uttryckt självmordstankar och några som har skadat sig själv", säger Luby. "Vi försöker få grepp om det och ta reda på varför barn gör det här. Det är ett allt större problem i den här yngre befolkningen.”
Allt detta är skrämmande, men också ganska standard för den depressiva befolkningen. Det unika problemet med tidig barndomsdepression är att de mest framträdande vuxna symtomen på sjukdomen i allmänhet diagnostiseras av dem som lider av den. Självinsikt tenderar att vara en förutsättning för intervention. Men förskolebarn förstår inte att de är ovanligt håglösa eller att deras känslor är irrationella. De saknar sammanhang och känslomässig intelligens. De har inte heller exakt samma sorts känslomässiga upplevelser, vilket innebär att deras symtom kan vara lätta för även professionella att förbise.
"Små barn är mindre benägna än vuxna att ha känslor av värdelöshet och låg självkänsla och erfarenhet hopplöshet inför framtiden, säger Sara Bufferd, programchef för barn- och ungdomsutveckling vid California State Universitet. "När barn ökar förmågan att tänka mer abstrakt om sig själva, världen och framtiden, kan de bli mer benägna att få dessa depressiva symtom."
Även då är det nödvändigt att översätta vanliga depressionssymptom till åldersanpassade analoger. "Med vuxna tänker vi på minskad libido. Med barn är minskad förmåga att njuta av aktiviteter och en allmän brist på glädje ett mer framträdande symptom, säger Luby. "I den här åldersgruppen är glada humörtillstånd normativa. Brist på glädje kan vara ett kliniskt symptom.”
Det är knepigare att lista ut var förskoledepression kommer ifrån i första hand. Naturligtvis kan ogynnsamma miljöförhållanden bidra till problemet. "De unga barnen jag träffade för terapi, som diagnostiserades med depression av sin psykiater, var alla i fosterhemssystemet," berättade Heidi McBain, en Texas-baserad äktenskaps- och familjeterapeut. Faderlig. Bufferd håller med. “Mina kollegor och jag har identifierat prediktorer som bidrar till att diagnostisera en depressiv sjukdom vid 6 års ålder, till exempel stress livshändelser, föräldrarnas historia av humör, ångest och missbrukssvårigheter, barns historia av ångest och dålig kamratfunktion."
Nya bevis tyder på att förskoledepression, liksom depression för vuxna, till stor del är ett genetiskt tillstånd. Även om depression inte har ett tydligt arvsmönster (och ingen gen har isolerats som orsakar eller till och med ökar risken för depression) har studier visat att föräldrar med depression är det tre gånger mer sannolikt än befolkningen i allmänhet att få barn med depression. Det är oklart hur mycket av detta som är naturen – ärftligheten av depression – och hur mycket som är näring. Men att växa upp runt deprimerade människor kan säkert vara deprimerande.
"När en individ har en deprimerad förälder, har de både genetisk risk för tillståndet och miljörisker med tanke på att en deprimerad förälder kan modellera depressiva symtom," säger Bufferd. "Det är svårt att reda ut genetiska orsaker från miljömässiga orsaker, särskilt för små barn vars erfarenheter väger så tungt på deras vårdgivare."
Och så är det neurovetenskapen. Hos både vuxna och barn har traumatiska upplevelser visat sig påverka den vita och grå substansen i hjärnan, och nyligen arbetat i deprimerade förskolebarn har övergick till hjärnskanningar att visa att sådana barn är verkligen kliniskt deprimeradeoch inte bara ledsen eller håglös. Liksom vuxna, till exempel, har deprimerade barns hjärnor en tydlig minskad anslutning mellan amygdala, som är involverad i bearbetning av känslor, och hjärnnätverk som ansvarar för både passiva och aktiva kognitiva kontrollera.
“Neurovetenskap har gjort mycket för att validera förskoledepression, säger Luby. "Vi kan beskriva förskoledepression och säga att det är så det ser ut, men när du kan visa en förändring i hjärnans struktur och funktion, ta det mycket mer seriöst."
Generellt sett rekommenderar experter inte antidepressiva medel för förskolebarn som lider av depression. "Jag skulle inte rekommendera det om inte alla andra alternativ har uttömts," säger Luby. "Vi vet inte riktigt om de är säkra för barn och hur de kan påverka utvecklingen." Istället har Luby och kollegor utvecklat en teknik känd som Förälder-barn interaktionsterapi, som innebär att en terapeut coachar föräldern medan föräldern interagerar med barnet. Nyligen genomförda försök som testade denna terapi har varit mycket lovande och tyder på att behandlingen faktiskt kan göra det normalisera hjärnans funktion hos deprimerade förskolebarn – och oöverträffad seger inom depressionsområdet. "Hypotesen är att ju yngre du är med en hjärnbaserad sjukdom, desto mer dragkraft kan du få med behandling, eftersom hjärnan utvecklas snabbt", säger Luby.
Ändå är prognosen inte bra. Studier tyder på Minst hälften av vuxna med depression rapporterade sina symtom som började före 15 års ålder. Och Luby och kollegor har följt en population av deprimerade förskolebarn i femton år, och de har upptäckt att få växer ur sin depression. “Precis som i den vuxna formen av depression har de remissioner och återfall”, säger hon. "Det finns all anledning att tro att förskoledepression är en kronisk, bestående störning."
Vad kan föräldrar göra med all denna information? Oron bland experter är att den mest sannolika reaktionen skulle vara en överreaktion. Föräldrar bör inte misstänka att deras barn är deprimerade, om inte symtomen kvarstår i mer än en vecka. Håll utkik efter tecken på att ditt förskolebarn inte längre njuter av de saker som han eller hon brukade njuta av, eller tillbringar en stor del av dagen på dåligt humör. "Om ditt barn är vid den punkt där, brukade de njuta av att kramas och prata med och leka med, och du märker en förändring, du kanske vill prata med en skolkurator eller en barnläkare", Lissabon säger.
Föräldrar som uttrycker oron för förskoledepression i det fria kan verkligen gynna barn som annars skulle glömmas bort eller avfärdas som bara "ledsna". Vår förståelse för medicinska tillstånd fungerar i en återkopplingsslinga. Om fler föräldrar uttryckte oro skulle fler studier genomföras och föräldrar skulle veta mer om när de skulle vara oroliga. I DC-skolesystemet tvingades Lissabon och kollegor att förlita sig på relativt begränsade datamängder och kliniska beskrivningar och göra mycket av sitt arbete efter känsla. "Jag önskar bara att det gjordes mer konkret forskning på regelbunden basis", säger Lissabon.
"Rösten måste komma från föräldrar som verkligen delar detta som en oro."
