Küçük bir drenaj borusunun veya kulak tüpünün çocuğun kulak zarına yerleştirilmesini içeren timpanostomi tüpü yerleştirilmesi, en yaygın ayaktan pediatrik cerrahidir. 2006 yılı itibariyle, ABD'de her yıl yaklaşık 667.000 çocuk, üç yaşına geldiğinde prosedür boyunca oturuyordu. kabaca her 15 çocuktan biri timpanostomi tüpü geçirmiştir; kreş
Prosedür, kulak zarında küçük bir açıklık oluşturarak orta kulak sıvısının akmasına izin verir ve çocuklarda ağrıyı ve iletim tipi işitme kaybını hafifletir. kronik kulak enfeksiyonları ve sıvı birikmesine neden olan kronik soğuk algınlığı olan çocuklar, tekrarlanan güçlü antibiyotik pillerini kullanma ihtiyacını ortadan kaldırır. Kulak zarının arkasında sıvı birikmesinin çocuğun doğal konuşma ve dil gelişimini geciktiren işitme sorunlarına neden olabileceği göz önüne alındığında, Tüplerin yerleştirilmesi, ameliyatın çocukların hızlı konuşmasına yardımcı olacağını doğru bir şekilde iddia edebilen bir pediatrik kulak burun boğaz uzmanı için kolay bir satıştır. kilometre taşları
Ancak araştırmalar, kulak sıvısıyla ilgili olduğunu gösteriyor. konuşma gelişiminde gecikmeler kendi başlarına çözme eğilimindedirler. Aksi takdirde, kulak enfeksiyonlarından kaynaklanan konuşma gecikmeleri olan sağlıklı çocuklar - küçük bir grup değil - dış etki olmadan yetişir. Veriler bir önemli 2001 çalışması içinde New England Tıp Dergisi enfeksiyon ve sıvı birikmesine bağlı konuşma gecikmelerinin çoğu çocukta müdahale olmaksızın üç yaşına kadar çözüldüğünü öne sürüyor. 2007'de yapılan bir takip, aynı çocukların, yaklaşık 6.350 hastanın, dokuz ve on yaşlarında artık hiçbir dil sorunu yaşamadıklarını gösterdi. Başka bir deyişle, kulak tüpleri sahip olunması güzel bir şey olabilir, ancak her zaman sahip olunması gereken bir şey değildir. Bir anlamda, ebeveyn kaygısını tedavi etmek için kullanılıyor gibi görünüyorlar.
bu NEMJ Çalışmalar, prosedürü daha az yaygın hale getirmedi, ancak olması gerekip gerekmediği konusunda şüphe uyandırdı, özellikle de sigorta ile binlerce dolara mal olabilir (aşırı uçta 10.000 dolar, ortalamada 2.000 dolara yakın). kapsama. Bununla birlikte, birçok pediatrik kulak doktoru, gerekli olup olmadığına bakılmaksızın anlamlı bir fark yarattığına işaret ederek prosedürün yanında yer alır.
Ancak bu iddiayı sorgulamadan önce herkesin aklındaki soruya cevap verelim: Kulak tüpü de nedir?
Timpanostomi tüpleri küçük, içi boş silindirlerdir ve çapları iki milimetreden daha azdır; bir pim - havalandırma ve drenaj boruları görevi gören, basıncın ortanın içinde ve dışında eşitlenmesini sağlayan kulak. Bu, iç kulağı kulak zarına bağlayan östaki boruları nedeniyle çocuklar için çok büyük bir fark yaratabilir. kulak basıncının otomatik olarak ayarlanabilmesi için burnun arkası yataydır ve yalnızca yaş. Yerçekimi, yetişkinlerin daha az enfeksiyon kaptığı sıvı hareketine yardımcı olur ve ebeveynlerin neden timpanostomi sonuçlarını irin ve mukus şeklinde neredeyse anında görürler.
Bazı ebeveynlerin beklentilerinin aksine, kulak tüpleri her kulak enfeksiyonunu önleyemez, ancak geleceği kolaylaştırır. enfeksiyonlar, doktorlara gelecekteki kulak enfeksiyonlarını antibiyotikle daha etkili bir şekilde tedavi etmeleri için bir pencere sağlayarak daha kolay tedavi edilir ve yönetilir Kulak damlası. Tüpler, sıvı birikimini azaltmanın yanı sıra daha etkili ve acil tedavilere izin vererek, konuşma gecikmelerine neden olan iletim tipi işitme kaybını azaltır.
Tüpler küçüktür - bir alet olmadan onları göremezsiniz ve kulağınıza parmağınızı sokarak onları itemezsiniz - ikisi de Çocuk Hastanesinde pediatrik bir KBB uzmanı olan Dr. Allison Dobbie'ye göre, ebeveynlerin sahip olma eğiliminde olduğu yaygın yanılgılar Kolorado. Bunları yerleştirmek yalnızca dakikalar alır, ancak doktorlar bunu yapmak için mikroskop kullanmak zorunda olduklarından, bazı riskler içeren genel anestezi ile çocuğu bayıltmayı tercih etme eğilimindedirler.
Amerikan Pediatri Akademisi son güncellemesini yaptı. ulusal kulak tüpü yönergeleri Haziran 2014'te ve bundan önce resmi tavsiyelerin uygulamaya konduğu açık değil. AAP yayınlandı 2003 yılında kulak tüpü prosedürleri üzerine araştırma. AAP'ye göre, altı ayda üç tekrarlayan kulak enfeksiyonu geçiren bir çocuk kulak tüpü takmaya uygun kabul edilmelidir. UPMC Çocuk Hastanesi Pediatrik Otolaringoloji bölümü şefi Dr. David Chi, yılda altı enfeksiyon veya altı enfeksiyon diyor. Pittsburgh. Enfekte olsun ya da olmasın, sıvı kulak zarının arkasından üç ay sonra temizlenmezse, AAP sıvının boşaltılması için tüpler önerir.
Chi, "Hepimiz toplum olarak oluşturduğumuz yönergeleri izliyoruz" diyor.
Pediatrik kulak burun boğaz uzmanı ve aynı zamanda Stanford Çocuk Sağlığı'nda baş boyun cerrahı olan Dr. Kara Meister bir grafik paylaştı kulak tüplerinin takılıp takılmayacağına karar vermelerine yardımcı olmak için ebeveynlere gösterdiği risk faktörleri ve potansiyel faydalar hakkında çocukları için doğru — ebeveynleri daha iyi bilgilendirmeye ve onları karar verme sürecine dahil etmeye yardımcı olmanın her yolu işlem.
“Kulak tüpü vermeden önce resmin tamamına bakıyorum. Örneğin, bir çocuğun belirli antibiyotiklere karşı alerjisi varsa veya konuşma gecikmesi varsa, o çocuğa daha erken kulak tüpü vermem daha olasıdır," diye yazdı Meister bir e-postada. “Ancak 2 yaşında bir hasta beni mayıs ayında görüyorsa ve sadece kış aylarında enfeksiyon kapıyorsa ben daha çok hasta oluyorum. muhtemelen çocuğun bir sonraki doğuma kadar kulak tüpü ihtiyacını aşacağı umuduyla dikkatli bir şekilde beklemeyi önerecektir. kış."
Dobbie ve diğer doktorlara kulak tüpü önerip önermedikleri sorulduğunda AAP yönergelerini izliyorlar. Bu yönergelerin mali bir bileşeni yoktur. Ve bu nedenle, yararlı olmakla birlikte tıbbi açıdan kritik olmayan prosedürler için ödeme yapan birçok ebeveyn neredeyse kesinlikle vardır. Doktorlar buna duyarlıdır, ancak tıbbi en iyi uygulamalar dahilinde çalışırlar.
Dobbie, "Bu, onları çok sık önermediğimizden emin olmamıza yardımcı oluyor," diyor, "ya da yeterli değil."
Ancak bu soru doğası gereği tamamen kulak burun boğaz (bu bir ağız dolusu) değildir. Sorunun finansal bir bileşeninin yanı sıra daha geniş gelişimsel bileşenleri de vardır - küçük faydalar için bir aileyi finansal olarak yanlış anlama bir çocuğun yararına değildir. Risk ve kişilik yönetimi unsurları da vardır. "Kulak tüpleri buna değer mi?" karmaşık bir soru olduğu ortaya çıkıyor.
“Çocuklar kesinlikle bir şeyleri yakalama ve üstesinden gelme konusunda inanılmaz bir yeteneğe sahipler ama bazen kısa vadede Columbus, Ohio'daki Nationwide Çocuk Hastanesinde Otolaryngology Şefi Dr. Charles Elmaraghy diyor. Yine de bir sorun var. “Bir çocukta küçük bir ameliyat diye bir şey yoktur” diye ekliyor.
Bu nedenle bazı doktorlar bazen ameliyatı ertelemeyi ve bunun yerine çocukları izlemeyi tercih ediyor - ebeveynler tüp istemek için geldiklerinde bile. Ayrıca doktorların 2007 çalışmasının bulguları ve bu bulguların ne anlama geldiği konusunda biraz geri adım atmalarının nedeni de budur.
Herkes kendi kendine yetişmez.
Elmaraghy, 2007 yılına atıfta bulunarak, "İnsanların kulak tüplerini sorgulamasına neden olan dönüm noktası niteliğindeki çalışma, gelişimsel sorunları olan çocukları dışladı" diyor. New England Tıp Dergisi çalışmak.
Araştırmaya daha yakından bakıldığında, doktorların çabalarını, kulak sıvısı sorunlarının etkilerinin dışında normal olarak gelişen çocuklara odakladıklarını ortaya koyuyor. O çocuklar iyiydi ama bu bulgular gelişimsel sorunları olan çocuklara uygulanamaz.
Elmaraghy, "Sağlıklı çocuklarınız varsa ve bu çocuklar daha önce geciktirilmemişse, sıvı gecikmelerine neden olmaz" diyor. "Çalışmalarının geçersiz olduğunu düşünmüyorum, sadece her çocuk için geçerli olduğunu düşünmüyorum. İnsanlar işleri aşırı basitleştirme eğilimindedir. Bazı çocukların konuşma gecikmeleri için daha karmaşık nedenleri var.”
Dobbie, "İstediğimiz kadar çok çalışmamız yok," diye katılıyor. "Ailenle aramızda geçen bir tartışma bu. Bazen kulak tüplerini takmasak bile çocuklar yetişebilir ve dil gecikmeleri yaşamazlar ve bazı aileler için bu doğru seçimdir."
Bununla birlikte Elmaraghy, doktorların kulak tüplerini takmak için "üzgün olmaktansa güvenli" bir yaklaşım benimseyebilecekleri "kesinlikle" bir aşırı teşhis sorunu olduğuna inanıyor. Ve şüpheci bir KBB'ye bile soğuk algınlığını kulak enfeksiyonuyla karıştıran veya yol boyunca başka hatalar yapmış olabilecek bir ebeveyn veya çocuk doktorundan yanlış bilgi verilebilir.
Bu nedenle, konuşma gecikmeleri bir ebeveynin birincil kaygısıysa, kulak tüplerini takmak buna değmeyebilir. Sorun - belki de bu kadar yaygın olmalarının nedeni olarak daha iyi ifade edilirse - doktorların onları yerleştirmeyi önermesinin birçok başka nedeni olmasıdır.
Buna ek olarak, kronik kulak enfeksiyonları veya tedaviye dirençli inatçı sıvılar nadiren daha ciddi tıbbi sorunlara neden olabilir. Dobbie, kulak zarlarının geri çekilmesine, uzatılmasına ve kalıcı işitme kaybına neden olabileceklerini söylüyor. Elmaraghy, menenjitten bahsediyor - potansiyel yüz felcini de gündeme getiren Chi gibi.
Başka bir deyişle, bu sonuçlar nadir olsa da ciddi endişeler var. Kulak sıvısının dışarı atılması bu nadir durumların önüne geçerken aynı zamanda bir çocuğun işitme duyusunu geri kazanmak dengeyi eyleme doğru yönlendirir - prosedürün çoğu durumda kritik olmadığını özgürce kabul eden doktorlar için bile. Buradaki matematiğin bir kısmı komplikasyonlarla ilgili. Nadirdirler ve kulak tüpleri neredeyse her zaman kendiliğinden düşer. Bu, prosedürden kaçınmak için tıbbi durumun çoğunlukla (çoğu durumda) anestezi gerektirdiği gerçeğine indiği anlamına gelir.
Hayvan çalışmaları ve bazı ön insan çalışmaları — Önemli örneklem boyutlarına sahip çok sayıda çalışma, ortalama test puanlarından negatif sapma olasılığının arttığını gösterdi, ancak net bir mekanizma önermiyor - iki ila üç saatlik genel anestezinin küçük çocuklar için zararlı olabileceğini ve potansiyel olarak uzun süreli bilişsel bozukluklara neden olabileceğini gösteriyor, diyor Chi.
Chi, "Yararların hem cerrahi hem de anestezi risklerinden ağır basıp basmadığına bakılmaksızın, bunu bir miktar potansiyelle - belki bazıları teorik - riskler ve faydalarla dengelememiz gerekiyor" diyor. “Kulak tüpü ameliyatı hızlıdır. Dakika sırasına göre. Anestezi süresi uzun değildir. İster teorik ister doğru olsun, herhangi bir çocuktan anesteziyi en aza indirmek istediğimizin her zaman farkındayız, ancak belirtildiğinde çocuğun ameliyattan faydalanmasını istiyoruz."
Bu arada Dr. Meister, Stanford'daki doktorların prosedürü asla anestezi olmadan yapmadıklarını söylüyor. Personeli, kulak tüplerinin çocuğa herhangi bir zarar vermediğinden emin olmak için daha sonra çocukları da izliyor.
Elmaraghy, Uluslararası Anestezi Araştırma Derneği ve FDA'nın "SmartTots" adlı devam eden bilimsel çabalarına işaret ediyor. yayınlanmış araştırma kısa süreli maruziyeti düşündüren yıllar boyunca - yine, prosedür beş ila 15 dakika sürer - Genel anestezi, pek çok ebeveynin bundan şüphelendiği zararların hiçbirine neden olmuyor gibi görünüyor. olabilmek.
"Endişe, en azından şu anda kulak tüpleri için geçerli görünmüyor" diye açıklıyor.
Bununla birlikte, bazı çocukların anestezi atlamayı gerektiren tıbbi durumları olabilir, ancak bu hikaye için temasa geçilen KBB'ler genel olarak mümkün olduğunda onu kullanmayı tercih ettiler - her ikisine de atıfta bulunarak Bir bebeğin kulak zarına küçük bir tüp yerleştirmenin zorluğu ve anestezinin atlanmasının küçük çocuklarda fiziksel ve psikolojik travmaya neden olabileceğini düşündüren araştırmalar. ameliyat.
Elmaraghy, "Herhangi bir ameliyatın, küçük bir ameliyat olarak görsek bile, ebeveynler için endişe verici olduğu gerçeğinden habersiz değiliz" diyor.
Chi, "Önemli olan, bu kararı ebeveynle paylaşmamız gerektiğidir, böylece onlar da ameliyat olup olmama kararına neyin dahil olduğunu tam olarak anlayabilirler," diyor Chi.
Bu nedenle bu doktorlar, ebeveynlere prosedürün ne anlama geldiğini anlatmak ve Gerçekçi beklentiler, kesinlikle sürecin birçok doktorun geçiştirdiği önemli bir parçasıdır. Ebeveynler kronik kulak enfeksiyonlarına son vermeye kararlıysa, kulak tüpleri yardımcı olabilir, ancak gelecekteki hastalıkları önleyemezler ve biraz anestezi gerektirecek ve gerçek bir maliyete maruz kalacaklardır. Çalışacaklar mı? Muhtemelen. Mükemmel her derde deva mı? Kesinlikle hayır. Fark yaratabilirler.
Elmaraghy, "Bunu yapmaktan pişman olan ebeveynler, gerçekçi olmayan bir beklentiye sahip olanlardır" diyor. "Birinin beynini çalıştıracak ve bir çocuğun hemen konuşmaya başlamasını sağlayacak bir sihir yok."
