Введення тимпаностомічної трубки, що передбачає розміщення крихітної дренажної трубки або вушної трубки в барабанну перетинку дитини, є найпоширенішою амбулаторною педіатричною хірургією. Станом на 2006 рік, приблизно 667 000 дітей проходили процедуру щороку в США до трьох років, приблизно кожна 15 дитина мала тимпаностомічні трубки, кількість яких подвоюється для дітей у дитячий садок.
Процедура створює невеликий отвір у барабанній перетинці, що дозволяє рідині середнього вуха відтікати і полегшує біль і провідну втрату слуху у дітей з хронічними захворюваннями. вушні інфекції а також дітей з хронічною застудою, яка спричиняє накопичення рідини, усуваючи необхідність використовувати багаторазові батареї потужних антибіотиків. З огляду на те, що накопичення рідини за барабанною перетинкою може викликати проблеми зі слухом які затримують природне мовлення та розвиток мови дитини, вставляючи трубки, легко продати дитячий отоларинголог, який може правильно стверджувати, що операція допоможе дітям вразити мову віхи.
Але дослідження показують, що вушна рідина пов’язана затримки в розвитку мовлення схильні вирішувати самостійно. Інакше здорові діти із затримкою мовлення через вушні інфекції — не мала група — наздоганяють без стороннього впливу. Дані від а ключове дослідження 2001 року в Медичний журнал Нової Англії свідчить про те, що затримка мовлення через інфекцію та скупчення рідини у більшості дітей до трьох років була вирішена без втручання. Подальше спостереження 2007 року показало, що ті самі діти, деякі 6350 пацієнтів не відчували залишкових мовних проблем у віці дев’яти та десяти років. Іншими словами, вушні трубки можуть бути гарними, але їх не завжди потрібно мати. У певному сенсі вони, здається, використовуються для лікування батьківської тривоги.
The NEMJ дослідження не зробили цю процедуру менш поширеною, але поставили під сумнів, чи вона повинна бути, особливо коли це може коштувати тисячі доларів (10 000 доларів США в крайньому випадку, ближче до 2000 доларів США в середньому) зі страховкою покриття. Тим не менш, багато дитячих лікарів-вушників підтримують цю процедуру, вказуючи на те, що вона має суттєву різницю, незалежно від того, потрібна вона чи ні.
Батьки бачать майже негайні результати тимпаностомії у вигляді гною та слизу.
Але перш ніж допитувати це твердження, давайте відповімо на запитання, яке хвилює всіх: що таке вушна трубка?
Тимпаностомічні трубки - це невеликі порожнисті циліндри діаметром менше двох міліметрів, ледь ширші за головку штифт — який служить вентиляційною та дренажною трубами, що дозволяє вирівнювати тиск всередині та зовні середини вухо. Це може мати величезну різницю для дітей, оскільки їхні євстахієві труби, які з’єднують внутрішнє вухо з задню частину носа, щоб тиск у вухах можна було автоматично регулювати, вони розташовані горизонтально і стають вертикальними лише у міру їхнього розташування вік. Гравітація допомагає рідині рухатися, завдяки чому дорослі отримують менше інфекцій, і чому батьки бачать майже негайні результати тимпаностомії у вигляді гною та слизу.
Всупереч очікуванням деяких батьків, вушні трубки не попередять кожну вушну інфекцію в майбутньому, але вони створюють майбутнє. інфекції легше лікувати та керувати, надаючи лікарям вікно для ефективнішого лікування майбутніх вушних інфекцій за допомогою антибіотиків вушні краплі. Дозволяючи більш ефективне та негайне лікування, а також зменшуючи накопичення рідини, трубки пом’якшують кондуктивну втрату слуху, що спричиняє затримку мови.
Трубочки крихітні — ви не можете їх побачити без інструменту, і ви не можете зіштовхнути їх, встромивши палець у вухо — обидва За словами доктора Еллісон Доббі, педіатричного лор-терапевта в дитячій лікарні, батьки, як правило, мають поширені помилки Колорадо. Їх введення займає всього кілька хвилин, але оскільки для цього лікарям потрібно використовувати мікроскоп, вони, як правило, вважають за краще вибити дитину під загальною анестезією, що створює певні ризики.
Американська академія педіатрії востаннє оновила свою інформацію національні рекомендації щодо вушної трубки у червні 2014 р., і незрозуміло, чи офіційні рекомендації коли-небудь були введені до цього, хоча Опубліковано AAP дослідження процедур вушної трубки в 2003 році. Згідно з AAP, дитина має право на вушні трубки, якщо у неї було три повторювані вушні інфекції за шість місяців. або шість інфекцій за рік, каже д-р Девід Чі, начальник відділу дитячої отоларингології в дитячій лікарні UPMC Піттсбург. І якщо рідина, незалежно від того, інфікована вона чи ні, не виділяється з-за барабанної перетинки через три місяці, AAP рекомендує трубки для її дренування.
«Усі ми дотримуємося рекомендацій, які ми встановили як суспільство», — каже Чі.
Доктор Кара Майстер, дитячий отоларинголог, який також є хірургом голови та шиї в Стенфордському дитячому відділенні здоров'я поділився діаграмою про фактори ризику та потенційні переваги, які вона показує батькам, щоб допомогти їм вирішити, чи є вушні трубки право на своїх дітей — все це допоможе краще інформувати батьків і залучати їх до прийняття рішень процес.
«Я дивлюся на всю картину, перш ніж запропонувати вушні трубки. Наприклад, якщо у дитини алергія на певні антибіотики або затримка мовлення, я, швидше за все, запропоную вушні трубки цій дитині раніше», – написав Мейстер в електронному листі. «Однак, якщо 2-річний пацієнт побачить мене в травні і має інфекції лише в зимові місяці, то я більше імовірно, рекомендуємо уважно чекати з надією, що дитина переросте потребу у вушних трубках до наступного зима».
Доббі та інші лікарі дотримуються рекомендацій AAP, коли їх запитують, чи рекомендують вони вушні трубки. У цих рекомендаціях немає фінансової складової. І, таким чином, майже напевно багато батьків платять за процедури, які, хоча і корисні, не є критичними з точки зору медицини. Лікарі чутливі до цього, але діють у рамках найкращої медичної практики.
«Це допомагає переконатися, що ми не рекомендуємо їх занадто часто, — каже Доббі, — або недостатньо».
Але це питання не зовсім отоларингологічний (це повний рот) за своєю суттю. У цьому питанні є ширші складові розвитку, а також фінансовий компонент — це не в інтересах дитини, якщо вона шкодить сім’ї фінансово, щоб отримати незначні вигоди. Є також елементи управління ризиками та особистістю. «Чи варті вушні трубки?» виявляється складним питанням.
У нас не так багато досліджень, як хотілося б
«Діти, безумовно, мають дивовижну здатність щось наздоганяти й долати, але іноді це в короткостроковій перспективі допомагає», – каже д-р Чарльз Елмарагі, начальник відділу отоларингології Національної дитячої лікарні в Колумбусі, штат Огайо. Все-таки є заковика. «Немає такого поняття, як незначна операція на дитині», – додає він.
Ось чому деякі лікарі іноді вирішують відкласти операцію і замість цього спостерігати за дітьми — навіть коли батьки приходять із проханням про труби. Це також причина, чому лікарі дещо відкидають результати дослідження 2007 року та що ці висновки означають.
Не кожен сам наздоганяє.
«Ефективне дослідження, яке змусило людей поставити під сумнів вушні трубки, виключило дітей з проблемами розвитку», – каже Елмарагі, посилаючись на це у 2007 році. Медичний журнал Нової Англії вивчення.
Більш уважний погляд на дослідження показує, що лікарі зосередили свої зусилля на дітях, які розвивалися нормально за межами наслідків проблем з вушною рідиною. Ці діти були в порядку, але ці висновки не можна застосувати до дітей з проблемами розвитку.
«Якщо у вас були здорові діти, якщо ці діти не були відкладені раніше, рідина не призведе до їх затримки», — визнає Елмарагі. «Я не думаю, що їхнє дослідження було недійсним, я просто не думаю, що це стосується кожної дитини. Люди схильні спрощувати речі. Деякі діти мають складніші причини затримки мовлення».
«У нас не так багато досліджень, як хотілося б», — погоджується Доббі. «Це обговорення у нас з родиною. Іноді діти можуть наздогнати і не мати мовних затримок, навіть якщо ми не робимо вушні трубки, і для деяких сімей це правильний вибір».
Тим не менш, Елмарагі вважає, що існує «абсолютна» проблема гіпердіагностики, коли лікарі можуть використовувати підхід «краще перестрахуватися, ніж шкодувати» до введення вушних трубок. І навіть скептично налаштований лор може отримати недостовірну інформацію від батьків чи педіатра, які, можливо, сплутали застуду з вушною інфекцією або зробили інші помилки на цьому шляху.
Тому якщо затримка мовлення є основною проблемою батьків, вставте вушні трубки може не варто. Проблема — можливо, краще сформульована як причина, чому вони настільки поширені, — полягає в тому, що існує багато інших причин, за якими лікарі рекомендують їх вводити.
До цього додається той факт, що хронічні інфекції вуха або стійкі рідини, які протистоять лікуванню, у рідкісних випадках можуть викликати більш серйозні медичні проблеми. Доббі каже, що вони можуть викликати втягнуті, витягнуті барабанні перетинки та постійну втрату слуху. Елмарагі згадує менінгіт, як і Чі, який також розповідає про потенційний параліч обличчя.
Іншими словами, є серйозні занепокоєння, хоча такі результати трапляються рідко. Той факт, що витікання вушної рідини також запобігає цим рідкісним станам відновлення слуху дитини підказує баланс до дій — навіть для лікарів, які вільно визнають, що процедура в більшості випадків не є критичною. Частково тут математика пов’язана з ускладненнями. Вони рідкісні, і вушні трубки майже завжди випадають самі. Це означає, що медичний випадок уникнення процедури здебільшого зводиться до того, що вона вимагає (в більшості випадків) анестезії.
Дослідження на тваринах і деякі попередні дослідження на людях — численні дослідження зі значними розмірами вибірки показали підвищену ймовірність негативного відхилення від середніх результатів тесту, але не пропонує чіткого механізму — вказує на те, що дві-три години загальної анестезії можуть бути шкідливими для маленьких дітей, потенційно викликаючи тривалі когнітивні порушення, говорить Чи
«Ми повинні збалансувати це з деякими потенційними (можливо, теоретичними) ризиками та перевагами, незалежно від того, чи переваги переважають ризики як операції, так і анестезії», — каже Чі. «Операція на вушній трубці проходить швидко. Це порядку хвилин. Тривалість анестезії нетривала. Ми завжди усвідомлюємо, теоретично це чи правда, що ми хочемо мінімізувати анестезію будь-якої дитини, але ми хочемо, щоб дитина отримувала користь від операції, коли вона показана».
Тим часом доктор Мейстер каже, що лікарі Стенфордського університету ніколи не проводять процедуру без анестезії. Її співробітники також стежать за дітьми, щоб переконатися, що вушні трубки не зашкодили дитині.
Елмарагі вказує на постійні наукові зусилля Міжнародного дослідницького товариства з анестезії та FDA під назвою «SmartTots», які опубліковане дослідження протягом багатьох років, що передбачає короткий вплив — знову ж таки, процедура займає від 5 до 15 хвилин загальна анестезія, здається, не завдає жодної шкоди, про яку, здається, підозрюють багато батьків може.
«Схоже, що занепокоєння не стосується вушних трубок, принаймні наразі», — пояснює він.
Тим не менш, деякі діти можуть мати медичні захворювання, які вимагають пропуску анестезії, але загалом ЛОР, до якого зверталися для цієї історії, вважали за краще використовувати його, коли це було можливо, посилаючись на обидва складність введення крихітної трубки в барабанну перетинку немовляти, а також дослідження, які показують, що пропуск анестезії може спричинити фізичну та психологічну травму для маленьких дітей хірургія.
«Ми не забуваємо про те, що будь-яка операція, навіть якщо ми вважаємо її незначною, викликає занепокоєння у батьків», — каже Елмарагі.
«Головне, що ми повинні поділитися цим рішенням з батьками, щоб вони повністю усвідомлювали, що пов’язано з рішенням рухатися до операції чи ні», – каже Чі.
Ось чому ці лікарі докладають всіх зусиль, щоб розповісти батькам про те, що означає ця процедура та встановити реалістичні очікування, безумовно, важлива частина процесу, яку багато лікарів схильні приховувати. Якщо батьки сповнені рішучості покінчити з хронічними вушними інфекціями, вушні трубки можуть допомогти, але вони не запобігають майбутнім захворюванням, і вони потребують деякої анестезії та мають реальні витрати. Чи будуть вони працювати? Мабуть. Чи є вони ідеальною панацеєю? Абсолютно ні. Вони можуть змінити ситуацію.
«Батьки, які шкодують про те, що зробили це, – це ті, у кого були нереальні очікування», – каже Елмарагі. «Немає ніякої магії, щоб змусити чийсь мозок запрацювати і змусити дитину негайно заговорити».
