Встановлення тимпаностомічної трубки, яка передбачає розміщення крихітної дренажної трубки або вушної трубки в барабанну перетинку дитини, є найпоширенішою амбулаторною педіатричною хірургією. Станом на 2006 рік приблизно 667 000 дітей у США щороку проходили процедуру у віці до трьох років. приблизно одна з кожних 15 дітей мала тимпаностомічні трубки, число, яке подвоюється для дітей у дитячий садок.
Процедура створює невеликий отвір у барабанній перетинці, що дозволяє дренувати рідину середнього вуха та зменшує біль і кондуктивну втрату слуху у дітей із хронічні вушні інфекції, а також діти з хронічними застудами, які спричиняють накопичення рідини, усуваючи потребу працювати з повторюваними батареями потужних антибіотиків. З огляду на те, що накопичення рідини за барабанною перетинкою може спричинити проблеми зі слухом, які затримують природний розвиток мови та мови дитини, вставити трубки – легко продати для дитячого отоларинголога, який може правильно стверджувати, що операція допоможе дітям покращити мову віхи.
Але дослідження показують, що це пов’язано з вушною рідиною затримки розвитку мовлення схильні вирішувати самостійно. Інакше здорові діти із затримкою мовлення, спричиненою вушними інфекціями — не мала група — наздоганяють без зовнішнього впливу. Дані з a Ключове дослідження 2001 року в Медичний журнал Нової Англії припускає, що затримки мовлення через інфекцію та накопичення рідини були вирішені у більшості дітей до трьох років без втручання. Дослідження 2007 року показало, що ті самі діти, близько 6350 пацієнтів, не відчували жодних проблем з мовою у віці дев’яти та десяти років. Іншими словами, вушні трубки приємно мати, але не завжди їх потрібно мати. У певному сенсі вони, здається, використовуються для лікування батьківської тривоги.
The NEMJ дослідження не зробили цю процедуру менш поширеною, але поставили під сумнів, чи варто це робити, особливо коли це може коштувати тисячі доларів ($10 000 у крайньому випадку, ближче до $2000 у середньому) зі страхуванням покриття. Тим не менш, багато дитячих вушних лікарів підтримують процедуру, вказуючи на те, що вона має суттєве значення незалежно від того, потрібна вона чи ні.
Але перш ніж перевірити це твердження, давайте відповімо на питання, яке хвилює кожного: що, в біса, таке вушна трубка?
Тимпаностомічні трубки — це невеликі порожнисті циліндри діаметром менше двох міліметрів — ледве ширші за головку штифт — служить вентиляційними та дренажними трубами, що дозволяє вирівнювати тиск всередині та зовні середини вухо. Це може мати величезне значення для дітей, оскільки їхні євстахієві труби, які з’єднують внутрішнє вухо з задньої частини носа, щоб можна було автоматично регулювати тиск у вусі, розташовані горизонтально і стають вертикальними лише тоді, коли вони вік. Сила тяжіння сприяє руху рідини, через що дорослі менше заражаються, і чому батьки майже миттєво бачать результати тимпаностомії у вигляді гною та слизу.
Всупереч очікуванням деяких батьків, вушні трубки не запобіжать кожній вушній інфекції на дорозі, але вони роблять майбутнє інфекції легше лікувати та контролювати, надаючи лікарям вікно для більш ефективного лікування майбутніх вушних інфекцій антибіотиками вушні краплі. Забезпечуючи більш ефективне та негайне лікування, а також зменшуючи накопичення рідини, трубки пом’якшують кондуктивну втрату слуху, яка спричиняє затримку мовлення.
Трубки крихітні — ви не можете побачити їх без інструменту, і ви не можете штовхнути їх, просунувши палець у вухо — обидва За словами д-ра Еллісон Доббі, дитячого ЛОР-лікаря дитячої лікарні, поширені помилкові уявлення, які зазвичай мають батьки. Колорадо. Їх введення займає всього кілька хвилин, але оскільки для цього лікарям потрібен мікроскоп, вони, як правило, віддають перевагу нокаутації дитини за допомогою загальної анестезії, що становить певний ризик.
Американська академія педіатрії останнє оновлення національні рекомендації щодо вушних трубок у червні 2014 року, і неясно, чи офіційні рекомендації були коли-небудь введені до цього, хоча Опубліковано AAP дослідження процедур вушних трубок у 2003 році. Відповідно до AAP, дитина повинна вважатися правомочною на вушні трубки, якщо вона мала три повторювані вушні інфекції протягом шести місяців або шість інфекцій на рік, каже д-р Девід Чі, начальник відділу дитячої отоларингології дитячої лікарні UPMC Пітсбург. І якщо рідина, незалежно від того, інфікована вона чи ні, не виходить із-за барабанної перетинки через три місяці, AAP рекомендує використовувати трубки для її відведення.
«Ми всі дотримуємося вказівок, які ми встановили як суспільство», — каже Чі.
Доктор Кара Мейстер, дитячий отоларинголог, який також є хірургом голови та шиї в Stanford Children’s Health поділився діаграмою про фактори ризику та потенційні переваги, які вона показує батькам, щоб допомогти їм вирішити, чи потрібні вушні трубки правильно для їхніх дітей — усі способи допомогти краще інформувати батьків і залучити їх до прийняття рішень процес.
«Я дивлюся на всю картину, перш ніж пропонувати амбушури. Наприклад, якщо у дитини алергія на певні антибіотики або затримка мовлення, я, швидше за все, запропоную цій дитині вушні трубки раніше», — написав Мейстер в електронному листі. «Однак, якщо 2-річний пацієнт звертається до мене в травні і має інфекції лише взимку, тоді я більше ймовірно, рекомендує пильне очікування з надією, що дитина переросте потребу у вушних трубках до наступного зима».
Доббі та інші лікарі дотримуються вказівок AAP, коли їх запитують, чи рекомендують вони вушні трубки. У цих рекомендаціях немає фінансової складової. І, таким чином, майже напевно є багато батьків, які платять за процедури, які, хоча й корисні, не є критичними з медичної точки зору. Лікарі уважно ставляться до цього, але діють згідно з передовою медичною практикою.
«Це допомагає переконатися, що ми не рекомендуємо їх занадто часто, — каже Доббі, — чи недостатньо».
Але це питання не зовсім отоларингологічного характеру (це ковток). У цьому питанні є ширші компоненти розвитку, а також фінансова складова — не в інтересах дитини, якщо вона завдає фінансової шкоди сім’ї заради отримання незначних пільг. Також є елементи управління ризиками та особистості. «Чи варті вушні трубки?» виявляється складним питанням.
«Діти, безумовно, мають дивовижну здатність щось наздоганяти та долати, але іноді це відбувається за короткий термін допомагає», — говорить д-р Чарльз Елмарагі, керівник отоларингології Національної дитячої лікарні в Колумбусі, штат Огайо. І все ж є заковика. «Немає такого поняття, як невелика операція на дитині», — додає він.
Ось чому деякі лікарі іноді вирішують відкласти операцію та натомість спостерігати за дітьми — навіть коли батьки приходять із проханням поставити трубки. Це також те, чому лікарі трохи відхиляються від результатів дослідження 2007 року та що ці висновки означають.
Не всі встигають самостійно.
«Епохальне дослідження, яке змусило людей засумніватися в вушних трубках, — воно виключило дітей з проблемами розвитку», — говорить Елмарагі, посилаючись на той 2007 рік. Медичний журнал Нової Англії вивчення.
Уважніший погляд на дослідження показує, що лікарі зосередили свої зусилля на дітях, які нормально розвивалися поза впливом проблем із вушною рідиною. Ці діти були в порядку, але ці висновки не можна застосувати до дітей з проблемами розвитку.
«Якщо у вас були здорові діти, якщо вони раніше не затримувалися, рідина не спричинить їх затримку», — визнає Елмарагі. «Я не думаю, що їх дослідження було недійсним, я просто не думаю, що воно стосується кожної дитини. Люди схильні занадто спрощувати речі. Деякі діти мають складніші причини затримки мовлення».
«У нас не так багато досліджень, як хотілося б», — погоджується Доббі. «Це розмова, яку ми ведемо з родиною. Іноді діти можуть наздогнати згаяне і не мати затримки мовлення, навіть якщо ми не робимо вушні трубки, і для деяких сімей це правильний вибір».
Тим не менш, Елмарагі вважає, що існує «абсолютно» проблема гіпердіагностики, коли лікарі можуть застосувати підхід «краще перестрахуватися, ніж шкодувати» щодо вставлення вушних трубок. І навіть скептично налаштований ЛОР може отримати неточну інформацію від батьків або педіатра, який, можливо, переплутав застуду з вушною інфекцією або припустився інших помилок.
Отже, якщо затримка мовлення є основною проблемою батьків, вставте вушні трубки може бути не варто. Проблема — можливо, її краще сформулювати як причину, через яку вони настільки поширені — полягає в тому, що існує багато інших причин, через які лікарі рекомендують їх вставляти.
До цього додається той факт, що хронічні вушні інфекції або стійкі рідини, які не піддаються лікуванню, у рідкісних випадках можуть викликати серйозніші медичні проблеми. Доббі каже, що вони можуть спричинити втягнення, розтягнення барабанної перетинки та постійну втрату слуху. Елмарагі згадує менінгіт, як і Чі, який також згадує про потенційний параліч обличчя.
Іншими словами, існують серйозні занепокоєння, хоча такі наслідки трапляються рідко. Той факт, що витікання вушної рідини також запобігає цим рідкісним захворюванням відновлення слуху малюка передає баланс до дій — навіть для лікарів, які відкрито визнають, що процедура в більшості випадків не критична. Частково математика тут пов’язана з ускладненнями. Вони рідкісні, і вушні трубки майже завжди випадають самі. Це означає, що медичні аргументи для уникнення процедури в основному зводяться до того, що вона вимагає (у більшості випадків) анестезії.
Дослідження на тваринах і деякі попередні дослідження на людях — численні дослідження зі значними розмірами вибірки показали підвищену ймовірність негативного відхилення від середніх результатів тесту, але не пропонують чіткого механізму — вказують на те, що дві-три години загальної анестезії можуть бути шкідливими для маленьких дітей, потенційно спричиняючи довгострокові когнітивні порушення, говорить Чі.
«Ми повинні збалансувати це з деякими потенційними — можливо, деякі з них є теоретичними — ризиками та перевагами, незалежно від того, чи переваги переважають ризики операції та анестезії», — каже Чі. «Операція вушної трубки проходить швидко. Це приблизно хвилини. Тривалість анестезії невелика. Ми завжди усвідомлюємо, незалежно від того, теоретично чи правда, що ми хочемо звести до мінімуму анестезію будь-якої дитини, але ми хочемо, щоб дитина отримала користь від операції, коли це показано».
Водночас доктор Мейстер каже, що лікарі Стенфорду ніколи не проводять процедуру без анестезії. Її співробітники також спостерігають за дітьми, щоб переконатися, що вушні трубки не зашкодили дитині.
Елмарагі вказує на триваючу наукову роботу Міжнародного товариства досліджень анестезії та FDA під назвою «SmartTots», яка опубліковані дослідження протягом багатьох років, що передбачає короткий вплив — знову ж таки, процедура займає від п’яти до 15 хвилин — до загальна анестезія, здається, не завдає жодної шкоди, про яку підозрюють багато батьків може.
«Занепокоєння, схоже, не стосується вушних трубок, принаймні зараз», — пояснює він.
Тим не менш, деякі діти можуть мати захворювання, які вимагають пропуску анестезії, але загалом ЛОР-лікарі, до яких зверталися для цієї історії, воліли використовувати її, коли це було можливо, посилаючись як на труднощі з введенням крихітної трубки в барабанну перетинку немовляти, а також дослідження, які свідчать про те, що пропуск анестезії може спричинити фізичну та психологічну травму для маленьких дітей хірургія.
«Ми не забуваємо про те, що будь-яка операція, навіть якщо ми вважаємо її незначною, викликає тривогу у батьків», — каже Елмарагі.
«Головне те, що ми повинні ділитися цим рішенням з батьками, щоб вони повністю знали, що пов’язано з рішенням продовжувати операцію чи ні», — каже Чі.
Ось чому ці лікарі докладають усіх зусиль, щоб розповісти батькам про те, що означає процедура та встановити реалістичні очікування, безумовно, важлива частина процесу, яку багато лікарів схильні замовчувати. Якщо батьки сповнені рішучості покласти край хронічним вушним інфекціям, вушні трубки можуть допомогти, але вони не запобіжать майбутні хвороби, потребуватимуть певної анестезії та реальних витрат. Чи будуть вони працювати? Ймовірно. Чи є вони ідеальною панацеєю? Абсолютно не. Вони можуть змінити ситуацію.
«Батьки, які шкодують, що зробили це, — це ті, хто мав нереалістичні очікування», — каже Елмарагі. «Немає ніякої магії, щоб змусити чийсь мозок запрацювати, і дитина негайно почне говорити».
