Paterson var engang kendt som "Silk City". Efter krigen byggede de flymotorer her. Nu kæmper det, en hård by fuld af hårdtarbejdende immigranter. Det er ikke gået ubemærket hen. Byen optræder i værker af William Carlos Williams, Bob Dylans Orkan og i Ginsbergs Hyle, du kender den, der starter:
"Jeg så min generations bedste sind ødelagt af vanvid, sultende hysterisk nøgne,
slæber sig gennem negergaderne ved daggry på udkig efter en vred løsning..."
Den sidste smule smart, da Patersons seneste krav om berømmelse er som en af de byer, der er hårdest ramt af opioidepidemien i en stat, som allerede er blevet revet ned af dem i et land, der er holdt i deres træls. Så ondskabsfuldt har opioidepidemien skåret over bugen af byen, at bystyret for nylig skabte overskrifter for at sagsøge medicinalfirmaer for erstatning.
Nogle 1.900 New Jersey-indbyggere døde på gaden eller i deres hjem af opioidbrug sidste år, og mange af de tragiske historier om afhængighed begynder på hospitaler som St. Joseph's Regional Medical Center. Dette faktum går ikke tabt på lægerne, der går rundt i hospitalets fluorescerende oplyste korridorer eller slentrer med patienter i lobbyen, hvor en klaverspiller cykler gennem en endeløs ensom forestilling, til stor forvirring for institutionens yngste patienter.
"Opiater behandler enhver og al smerte," forklarer Dr. Alexis LaPietra, den medicinske direktør for smertebehandling i St. Joseph's Akutafdeling, rent faktisk. "De får dig til at føle dig fantastisk, og de er forudsigelige. Desværre er de udsøgt vanedannende, og når vi giver for mange af dem, holder folk op med at trække vejret."
Så Dr. LaPietra er fast besluttet på at uddele mindre kodein, fentanyl, morfin, oxycodon og hydrocodon piller i alle deres varemærkebeskyttede avatarnavne. Det betyder sandsynligvis mere smerte - en metrik, der er svær at måle, hvis der nogensinde har været en - og betyder helt sikkert at prøve nogle ukonventionelle tilgange med patienter. Voksne i denne del af verden forstår det, men det er sværere med børn og svært med forældre. Læger forstår, at børn skal have et andet forhold til smertebehandling nu, så voksne kan have et andet forhold til smertebehandling i fremtiden. En måde at løse opioidepidemien på er at underbyde en klinisk kultur afledt af årtiers pres udøves af medicinalvirksomheder med bundlinjer, som er afhængige af, at læger som LaPietra ordinerer deres produkt. Men det er ikke nogen nem opgave.
Børn bliver sjældent opioidafhængige. De mangler trods alt de færdigheder og de nødvendige forhold til at score piller. Men det betyder ikke, at de ikke er ofre for epidemien. Børn er afhængige af forældre til at tage sig af dem, beskytte dem, fodre dem. Da de, der er afhængige af opioider, ofte ikke kan opfylde disse grundlæggende forpligtelser for sig selv, er deres afdelinger i en enorm risiko. Opioidafhængighed er oversvømmet nationens plejesystem.
At beskytte børn mod afhængighedens hærgen kræver derfor en kort- og langsigtet strategi. På kort sigt forsøger hospitaler som St. Joseph's at ordinere færre opioider til voksne. For at opnå dette, Dr. LaPietra og Dr. Mark Rosenberg, hospitalets formand for akutmedicin, grundlagde ALTO, et program designet til at skubbe til alternative smertebehandlingsstrategier. Men ALTO repræsenterer også en langsigtet leg, fordi nye teknikker bruges til at håndtere smerter hos børn, der fundamentalt og permanent ændrer de unge patienters medicinske forventninger. ALTO arbejder på at minimere skaderne ved opioidafhængighed og samtidig tage fat på de forhold, der lettede epidemien. Og ja, forældre ønsker det.
Jeg møder Dr. Rosenberg, der ligner en visnet venlig version af Asterix, og Dr. LaPietra, på en gang lige uden for den pædiatriske afdeling på hospitalet. Som det meste her på stedet er den pædiatriske afdeling, der ser omkring 40.000 patienter om året, højt anset. Afdelingen er fuld af lyse farver og høj, den omgivende støj fra børneshows, der afspilles på iPads. Dr. LaPietra forklarer, hvordan vi traditionelt har behandlet børn for smerter, og hvordan de gør det nu.
"Klassisk," fortæller hun mig, "behandler vi ikke smerter hos børn på samme måde, som vi behandler smerter hos voksne. Vi accepterer smerte hos børn, som om det ikke virkelig vil påvirke dem. De er trods alt spændstige, nemmere at distrahere og vil hellere lege end klynke over smerte. Voksne klynker og græder mere over det."
Dr. Rosenberg siger, at måske er en af årsagerne til underbehandling af smerter hos børn, at vi er så vant til at høre dem græde, at det ikke registreres som et effektivt advarselstegn. Men måske var det alligevel ikke så slemt at lade dem svede det umedicineret. Underbehandlede børn bliver ved et uheld inokuleret mod forventningen om smertefrihed, der har givet næring til stigningen i opioidmisbrug.
Hvad der er mere iøjnefaldende for Dr. LaPietra, er deres forældres tilgang til smerte og opioider. Mange familier kommer langvejs fra til St. Joseph, netop fordi de allerede er blevet berørt af epidemiens frygtede hånd. "Folk er bange," siger hun til mig, "næsten alle kender nogen eller har nogen i deres familie, der har beskæftiget sig med eller beskæftiger sig med en opioidafhængighed." Subway-annoncer, som dem fra Partnership for a Drug Free New Jersey, der læste, “Vil du give dit barn HEROIN for en brækket arm?” yderligere bekymre forældre. Faktum er, at mange af dem ville (omend ikke hvis de blev tilbudt i disse vilkår). Og det er egentlig ikke deres skyld.
Alligevel, siger LaPietra, er yngre forældre, især dem i tyverne, vokset op med forventningen om at være smertefri. "Disse yngre generationer," fortæller hun, "er vokset op med en masse farmaceutisk reklame. De er vokset op med sociale medier. De er vokset op med øjeblikkelig tilfredsstillelse. De tror på, at alt kan løses." En stor del af Dr. LaPietras arbejde er at overbevise både småbørnsforældre og unge om, at det er okay at føle smerte. "Smerte er en stimulans for overlevelse," siger hun, "vores kroppe er ikke beregnet til at gå gennem livet uden nogensinde at føle smerte."
Det er et hårdt salg til en bange forælder til et lidende barn. Da jeg selv er far til to skæve drenge, er jeg ikke fremmed for skadestuen. Den kvælende følelse af hjælpeløshed, når dit barn har smerter, er som et øjeblikkeligt spil af følelsesmæssig barmhjertighed. Du vil bare have det til at stoppe, og hvis den dræbende forhammer af opioider får smerten til at forsvinde, er tiltrækningen uundgåelig. Hvor meget af dette er samfundsmæssigt betinget, og hvor meget der er fastgjort, er svært at sige, men som Dr. LaPietra fortæller mig, er min erfaring almindelig og afledt af social betingning.
"I løbet af det sidste årti," siger LaPietra, "er vores tolerance over for smerte som samfund faldet." Både hun og Dr. Rosenberg ruller lidt med øjnene og siger i kor: "Smerte er det femte vitale tegn." Jeg lærer senere, at dette er en forkortelse for, "Den farmaceutiske støttede tilgang til smertebehandling frembragte opioidepidemien var dybt mangelfuld fra begyndelsen."
“Det hele startede med Veterans Administration"Dr. Rosenberg forklarer. I 2003, siger han, "udkom der en undersøgelse, der hævdede, at opioider er til akut smerte, er sikre og ikke-vanedannende, og at den medicinske profession bør bruge dem uden forsinkelse hos patienter, der udviste akutte smerter. VA, hvis retningslinjer blev skrevet af Purdue, producent af Oxycontin, påbudt, at for alle modtagere af VA, hvis de havde smerter, skulle lægen ikke udsætte at give dem opioider." Rosenberg beskriver en trickle-down-effekt, hvorved det, der virkede for den statslige gås, spredte sig til den private sektor gadre. Resultatet har været katastrofalt. Mindre smerte har ført til meget mere lidelse. Flere amerikanere døde af overdoser af stoffer i 2016 end døde i hele Vietnamkrigen.
På den pædiatriske afdeling opdeler Dr. LaPietra børn i to kategorier: dem under otte, som ikke udgør en risiko for afhængighed, og tidlige unge, som gør. For de helt små børn er det medicinske team afhængig af en kombination af distraktion og ret innovativ brug af eksisterende modaliteter. En munter nitten år ved navn Ariana, der præsenterede sig selv som en specialist i børnelivet, og som kærligt rensede en actionfigur fra en vogn fyldt med iPads, var et eksempel på sidstnævnte. Når et barn har smerter eller er ved at modtage et skud eller et intravenøst drop, kommer en specialist i børnelivet ind med skærme og spil og lyse, skinnende ting. Så meget af et barns smerte, fortæller Dr. Rosenberg, er bundet op i angst, at hvis du kan dæmpe det, har du det ret godt.
Men skærmtid er ikke et vidundermiddel. ALTOs succes med at sænke opioidordinationen med 57 procent på St. Joseph's har meget at gøre med dets brug af alternative behandlinger. Meget af dette er et skift i tankegangen. Hvis opioider er forhammere, vil Dr. LaPietra og Rosenberg leder efter skalpeller. En af de mest effektive behandlinger, de fortæller mig, er ketamin, den fuldstændig ikke-vanedannende downer, vi alle kendte på college som K.
"Ketamin virker anderledes i hjernen end opioider," forklarer Dr. LaPietra mig, "det modvirker en anden receptor i hjernen." Selvom stoffet længe har været brugt som beroligende middel, er dets brug som et smertestillende middel noget nyere udvikling. Det har været ganske vellykket. (En læge skrev for nylig på en medicinsk opslagstavle, at "At kende ketamin er at elske ketamin.") På St. Joseph's ordineres stoffet i små subdissociative doser, ofte i en intranasal spray, som dæmper smerte, men ellers ikke påvirker overordnet erkendelse. Børnene snubler ikke - ikke hårdt alligevel - og de er heller ikke klar over, at de har ondt. Der er lidt angst, som er argumentet for dissociation fra smerte over smerteblokering.
Fordi de er skræmmende for børn og for voksne og for voksne, der ser skrækslagne børn, mange af de ikke-opioide smertebehandlingsteknikker, der anvendes på den pædiatriske afdeling på St. Joseph's, er ikke med nåle. Udover ketamin bruger lægerne ofte Lidokain, et bedøvelsesmiddel, i enten plaster- eller gelform og lattergas, der er bedre kendt som lattergas og har været en fast bestanddel i dental i årtier. Når der er brug for en nål, foretrækker læger triggerpunkt-indsprøjtninger af bedøvelsesmiddel i muskelknuder. Ingen af disse behandlinger, Dr. LaPietra og Rosenberg indrømmer hurtigt, at de er lige så effektive som opioider til at sløve smerter. Det gør dem ikke til dårligere løsninger. Faktisk kan det være det bedste tilfælde for dem.
Da jeg går ud fra den pædiatriske afdeling, vralter en dame, der plukker en harpe, holdt i et særligt hylster, forbi. Hun er en anden del af ALTO, en frivillig på hospitalet, der tilbyder distraktion og healing til patienterne her. Hun er ligesom Carol Kane Prinsessebruden blandet med en engel. Er hun lige så effektiv som Oxycontin? Sandsynligvis ikke, og hendes himmelnoter kan ikke overdøve de babers gråd, der kommer fra afdelingen bag mig. Men takket være ALTOs arbejde hører forældrene til patienterne der ikke længere disse råb som noget at tie, men noget at leve med.
Hvis smerte er det femte vitale tegn, er stønnen tryghed, og klynken er håb.
