Η εισαγωγή σωλήνα τυμπανοστομίας, η οποία περιλαμβάνει την τοποθέτηση ενός μικροσκοπικού σωλήνα παροχέτευσης, ή σωλήνα αυτιού, στο τύμπανο ενός παιδιού, είναι η πιο κοινή περιπατητική παιδιατρική χειρουργική επέμβαση. Από το 2006, περίπου 667.000 παιδιά έκαναν τη διαδικασία κάθε χρόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες μέχρι την ηλικία των τριών, περίπου ένα στα 15 παιδιά έχει υποβληθεί σε σωλήνες τυμπανοστομίας, αριθμός που διπλασιάζεται για τα παιδιά σε ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ.
Η διαδικασία δημιουργεί ένα μικρό άνοιγμα στο τύμπανο, επιτρέποντας την αποστράγγιση του υγρού του μέσου ωτός και ανακουφίζοντας τον πόνο και την αγώγιμη απώλεια ακοής για παιδιά με χρόνιες λοιμώξεις του αυτιού καθώς και παιδιά με χρόνια κρυολογήματα που προκαλούν συσσώρευση υγρών, εξαλείφοντας την ανάγκη χειρισμού επαναλαμβανόμενων μπαταριών ισχυρών αντιβιοτικών. Δεδομένου ότι η συσσώρευση υγρών πίσω από το τύμπανο μπορεί να προκαλέσει προβλήματα ακοής που καθυστερούν τη φυσική ανάπτυξη του λόγου και της γλώσσας του παιδιού, Η τοποθέτηση των σωλήνων είναι μια εύκολη πώληση για έναν παιδοωτορινολαρυγγολόγο, ο οποίος μπορεί σωστά να ισχυριστεί ότι η χειρουργική επέμβαση θα βοηθήσει τα παιδιά να πετύχουν την ομιλία ορόσημα.
Αλλά η έρευνα δείχνει ότι σχετίζεται με το υγρό του αυτιού καθυστερήσεις στην ανάπτυξη του λόγου τείνουν να επιλύσουν μόνα τους. Διαφορετικά, υγιή παιδιά με καθυστερήσεις ομιλίας που προκαλούνται από μολύνσεις του αυτιού —όχι μια μικρή ομάδα— προλαβαίνουν χωρίς εξωτερική επιρροή. Στοιχεία από α κεντρική μελέτη του 2001 σε The New England Journal of Medicine υποδηλώνει ότι οι καθυστερήσεις ομιλίας λόγω μόλυνσης και συσσώρευσης υγρών επιλύθηκαν στα περισσότερα παιδιά μέχρι την ηλικία των τριών ετών χωρίς παρέμβαση. Μια παρακολούθηση του 2007 έδειξε ότι τα ίδια παιδιά, περίπου 6.350, ασθενείς, δεν παρουσίασαν υπολειπόμενα γλωσσικά προβλήματα σε ηλικία εννέα και δέκα ετών. Με άλλα λόγια, οι σωλήνες αυτιών μπορεί να είναι ωραίοι, αλλά δεν είναι πάντα απαραίτητοι. Κατά μία έννοια, φαίνεται να χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του γονικού άγχους.
ο NEMJ Οι μελέτες δεν έχουν κάνει τη διαδικασία λιγότερο συνηθισμένη, αλλά δημιούργησε αμφιβολίες για το αν θα έπρεπε να είναι, ειδικά όταν μπορεί να κοστίσει χιλιάδες δολάρια (10.000 $ στην ακραία πλευρά, πιο κοντά στα 2.000 $ κατά μέσο όρο) με ασφάλιση κάλυψη. Τούτου λεχθέντος, πολλοί παιδιατροί ωτορίες υποστηρίζουν τη διαδικασία, επισημαίνοντας ότι έχει σημαντική διαφορά ανεξάρτητα από το αν είναι απαραίτητο ή όχι.
Αλλά προτού ανακρίνουμε αυτόν τον ισχυρισμό, ας απαντήσουμε στην ερώτηση που υπάρχει στο μυαλό όλων: Τι στο διάολο είναι ένας ακουστικός σωλήνας;
Οι σωλήνες τυμπανοστομίας είναι μικροί, κοίλοι κύλινδροι διαμέτρου μικρότερης των δύο χιλιοστών — ελάχιστα ευρύτεροι από την κεφαλή ένας πείρος — που χρησιμεύει ως σωλήνες εξαερισμού και αποστράγγισης, επιτρέποντας την εξίσωση της πίεσης μέσα και έξω από τη μέση αυτί. Αυτό μπορεί να κάνει μια μεγάλη διαφορά για τα παιδιά, επειδή οι ευσταχιανές τους σάλπιγγες, που συνδέουν το εσωτερικό αυτί με το πίσω μέρος της μύτης, έτσι ώστε η πίεση του αυτιού να μπορεί να ρυθμίζεται αυτόματα, να είναι οριζόντια και να γίνονται μόνο κάθετα ηλικία. Η βαρύτητα βοηθά στην κίνηση του υγρού, γεγονός που οι ενήλικες παθαίνουν λιγότερες λοιμώξεις και γιατί οι γονείς βλέπουν σχεδόν άμεσα αποτελέσματα τυμπανοστομίας με τη μορφή πύου και βλέννας.
Σε αντίθεση με τις προσδοκίες ορισμένων γονέων, οι σωλήνες αυτιών δεν θα αποτρέψουν κάθε μόλυνση του αυτιού στο δρόμο, αλλά φτιάχνουν το μέλλον οι λοιμώξεις είναι πιο εύκολο να αντιμετωπιστούν και να διαχειρίζονται, παρέχοντας στους γιατρούς ένα παράθυρο για να αντιμετωπίζουν πιο αποτελεσματικά τις μελλοντικές λοιμώξεις του αυτιού με αντιβιοτικά σταγόνες για τα αυτιά. Επιτρέποντας πιο αποτελεσματικές και άμεσες θεραπείες καθώς και μειώνοντας τη συσσώρευση υγρών, οι σωλήνες μετριάζουν την αγώγιμη απώλεια ακοής που προκαλεί καθυστερήσεις στην ομιλία.
Οι σωλήνες είναι μικροσκοπικοί - δεν μπορείτε να τους δείτε χωρίς όργανο και δεν μπορείτε να τους σπρώξετε βάζοντας ένα δάχτυλο στο αυτί - και τα δύο κοινές λανθασμένες αντιλήψεις που τείνουν να έχουν οι γονείς, σύμφωνα με την Dr. Allison Dobbie, παιδιατρική ΩΡΛ στο Παιδιατρικό Νοσοκομείο Κολοράντο. Η τοποθέτησή τους διαρκεί μόνο λίγα λεπτά, αλλά επειδή οι γιατροί πρέπει να χρησιμοποιήσουν μικροσκόπιο για να το κάνουν, τείνουν να προτιμούν να χτυπήσουν το παιδί με γενική αναισθησία, η οποία παρουσιάζει κάποιους κινδύνους.
Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής ενημέρωσε για τελευταία φορά εθνικές κατευθυντήριες οδηγίες για τον ακουστικό σωλήνα τον Ιούνιο του 2014, και δεν είναι σαφές ότι είχαν τεθεί ποτέ σε εφαρμογή επίσημες συστάσεις πριν από αυτό, αν και Δημοσιεύθηκε το AAP έρευνα στις διαδικασίες του αυτιού το 2003. Σύμφωνα με το AAP, ένα παιδί θα πρέπει να θεωρείται κατάλληλο για ωτοασπίδες εάν είχε τρεις επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις του αυτιού σε έξι μήνες ή έξι λοιμώξεις σε ένα χρόνο, λέει ο Δρ David Chi, Επικεφαλής του τμήματος Παιδιατρικής Ωτορινολαρυγγολογίας στο UPMC Children's Hospital of Πίτσμπουργκ. Και αν το υγρό, είτε έχει μολυνθεί είτε όχι, δεν ξεκαθαρίσει πίσω από το τύμπανο μετά από τρεις μήνες, το AAP συνιστά σωλήνες για την αποστράγγιση του.
«Όλοι μας ακολουθούμε τις οδηγίες που έχουμε δημιουργήσει ως κοινωνία», λέει ο Chi.
Δρ Kara Meister, παιδοωτορινολαρυγγολόγος που είναι επίσης χειρουργός κεφαλής και τραχήλου στο Stanford Children's Health μοιράστηκε ένα γράφημα σχετικά με τους παράγοντες κινδύνου και τα πιθανά οφέλη που δείχνει στους γονείς για να τους βοηθήσει να αποφασίσουν εάν είναι οι σωλήνες αυτιού είναι σωστό για τα παιδιά τους — ένας τρόπος για να βοηθήσουν στην καλύτερη ενημέρωση των γονέων και στη συμμετοχή τους στη λήψη αποφάσεων επεξεργάζομαι, διαδικασία.
«Κοιτάω ολόκληρη την εικόνα πριν προσφέρω σωλήνες αυτιού. Για παράδειγμα, εάν ένα παιδί έχει αλλεργία σε ορισμένα αντιβιοτικά ή έχει καθυστέρηση στην ομιλία, είναι πιο πιθανό να προσφέρω ωτοασπίδες νωρίτερα για αυτό το παιδί», έγραψε ο Meister σε ένα email. «Ωστόσο, εάν ένας ασθενής 2 ετών με δει τον Μάιο και έχει μολύνσεις μόνο τους χειμερινούς μήνες, τότε είμαι περισσότερο πιθανόν να συστήσει προσεκτική αναμονή με την ελπίδα ότι το παιδί θα ξεπεράσει την ανάγκη για αυτί στο επόμενο διάστημα χειμώνας."
Ο Dobbie και άλλοι γιατροί ακολουθούν τις κατευθυντήριες γραμμές της AAP όταν ρωτήθηκαν αν συνιστούν σωλήνες αυτιού. Δεν υπάρχει οικονομικό στοιχείο σε αυτές τις κατευθυντήριες γραμμές. Και, ως εκ τούτου, υπάρχουν σχεδόν σίγουρα πολλοί γονείς που πληρώνουν για διαδικασίες που, αν και χρήσιμες, δεν είναι ιατρικά κρίσιμες. Οι γιατροί είναι ευαίσθητοι σε αυτό, αλλά λειτουργούν σύμφωνα με τις βέλτιστες ιατρικές πρακτικές.
«Αυτό βοηθάει να βεβαιωθούμε ότι δεν τα συνιστούμε πολύ συχνά», λέει ο Dobbie, «ή όχι αρκετά».
Αλλά αυτή η ερώτηση δεν είναι εντελώς ωτορινολαρυγγολογικής φύσης (αυτό είναι μια μπουκιά). Υπάρχουν ευρύτερες αναπτυξιακές συνιστώσες καθώς και μια οικονομική συνιστώσα στην ερώτηση - δεν είναι προς το συμφέρον του παιδιού εάν αδικήσει μια οικογένεια οικονομικά στην υπηρεσία δευτερευόντων παροχών. Υπάρχουν επίσης στοιχεία διαχείρισης κινδύνου και προσωπικότητας. «Αξίζουν οι σωλήνες αυτιών;» αποδεικνύεται περίπλοκη ερώτηση.
«Τα παιδιά έχουν σίγουρα μια εκπληκτική ικανότητα να προλαβαίνουν και να ξεπερνούν κάτι, αλλά μερικές φορές βραχυπρόθεσμα βοηθά», λέει ο Δρ Charles Elmaraghy, Επικεφαλής Ωτορινολαρυγγολογίας στο Nationwide Children's Hospital στο Columbus του Οχάιο. Ωστόσο, υπάρχει μια σύλληψη. «Δεν υπάρχει τέτοιο πράγμα όπως μια μικρή χειρουργική επέμβαση σε ένα παιδί», προσθέτει.
Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο ορισμένοι γιατροί επιλέγουν μερικές φορές να σταματήσουν τη χειρουργική επέμβαση και να παρακολουθούν τα παιδιά αντ 'αυτού - ακόμα και όταν οι γονείς έρχονται ζητώντας σωλήνες. Αυτός είναι επίσης ο λόγος που οι γιατροί πιέζουν λίγο τα ευρήματα της μελέτης του 2007 και τι σημαίνουν αυτά τα ευρήματα.
Δεν προλαβαίνει ο καθένας μόνος του.
«Η μελέτη ορόσημο που έκανε τους ανθρώπους να αμφισβητούν τους σωλήνες των αυτιών - απέκλεισε παιδιά που είχαν αναπτυξιακά προβλήματα», λέει ο Elmaraghy, αναφερόμενος σε αυτό το 2007 New England Journal of Medicine μελέτη.
Μια πιο προσεκτική ματιά στην έρευνα αποκαλύπτει ότι οι γιατροί εστίασαν τις προσπάθειές τους σε παιδιά που αναπτύσσονταν φυσιολογικά εκτός των επιπτώσεων των προβλημάτων του αυτιού τους. Αυτά τα παιδιά ήταν καλά, αλλά αυτά τα ευρήματα δεν μπορούν να εφαρμοστούν σε παιδιά με αναπτυξιακά προβλήματα.
«Αν είχατε κατά τα άλλα υγιή παιδιά, εάν αυτά τα παιδιά δεν καθυστερούσαν πριν, τα υγρά δεν θα τα κάνουν να καθυστερήσουν», αναγνωρίζει ο Elmaraghy. «Δεν νομίζω ότι η μελέτη τους ήταν άκυρη, απλώς δεν νομίζω ότι ισχύει για κάθε παιδί. Οι άνθρωποι τείνουν να υπεραπλοποιούν τα πράγματα. Μερικά παιδιά έχουν πιο σύνθετους λόγους για καθυστερήσεις ομιλίας».
«Δεν έχουμε τόσες μελέτες όσες θα θέλαμε», συμφωνεί ο Dobbie. «Αυτή είναι μια συζήτηση που έχουμε με την οικογένεια. Μερικές φορές τα παιδιά μπορούν να καλύψουν τη διαφορά και να μην έχουν καθυστερήσεις στη γλώσσα, ακόμα κι αν δεν κάνουμε τα σωληνάρια των αυτιών, και για ορισμένες οικογένειες, αυτή είναι η σωστή επιλογή».
Τούτου λεχθέντος, ο Elmaraghy πιστεύει ότι υπάρχει «απολύτως» ένα πρόβλημα υπερδιάγνωσης, όπου οι γιατροί μπορεί να ακολουθήσουν μια «καλύτερα ασφαλή παρά συγγνώμη» προσέγγιση για την εισαγωγή ακουστικών σωλήνων. Και ακόμη και σε έναν δύσπιστο ΩΡΛ θα μπορούσε να δοθούν ανακριβείς πληροφορίες από έναν γονέα ή παιδίατρο που μπορεί να έχει μπερδέψει το κρυολόγημα με μια μόλυνση στο αυτί ή να έχει κάνει άλλα λάθη στην πορεία.
Έτσι, εάν οι καθυστερήσεις ομιλίας είναι το πρωταρχικό μέλημα ενός γονέα, η τοποθέτηση σωλήνων αυτιού μπορεί να μην αξίζει τον κόπο. Το πρόβλημα - ίσως καλύτερα να διατυπωθεί ως ο λόγος που είναι τόσο συνηθισμένοι - είναι ότι υπάρχουν πολλοί άλλοι λόγοι που οι γιατροί συνιστούν την εισαγωγή τους.
Σε αυτό προστίθεται το γεγονός ότι οι χρόνιες λοιμώξεις του αυτιού ή τα επίμονα υγρά που αντιστέκονται στη θεραπεία μπορεί να προκαλέσουν πιο σοβαρά ιατρικά προβλήματα σε σπάνιες περιπτώσεις. Ο Dobbie λέει ότι μπορεί να προκαλέσουν συστολή, τεντωμένα τύμπανα αυτιών και μόνιμη απώλεια ακοής. Ο Elmaraghy αναφέρει μηνιγγίτιδα - όπως και ο Chi, ο οποίος επίσης αναφέρει πιθανή παράλυση του προσώπου.
Με άλλα λόγια, υπάρχουν σοβαρές ανησυχίες — αν και αυτά τα αποτελέσματα είναι σπάνια. Το γεγονός ότι η αποστράγγιση του υγρού του αυτιού αποτρέπει αυτές τις σπάνιες καταστάσεις ενώ επίσης αποκατάσταση της ακοής ενός παιδιού συμβουλεύει την ισορροπία προς τη δράση — ακόμη και για τους γιατρούς που αναγνωρίζουν ελεύθερα ότι η διαδικασία δεν είναι, στις περισσότερες περιπτώσεις, κρίσιμη. Μέρος των μαθηματικών εδώ έχει να κάνει με επιπλοκές. Είναι σπάνιοι και οι σωλήνες αυτιών σχεδόν πάντα πέφτουν μόνοι τους. Που σημαίνει ότι η ιατρική περίπτωση για την αποφυγή της διαδικασίας καταλήγει κυρίως στο γεγονός ότι απαιτεί (στις περισσότερες περιπτώσεις) αναισθησία.
Μελέτες σε ζώα και ορισμένες προκαταρκτικές μελέτες σε ανθρώπους —πολλαπλές μελέτες με σημαντικά μεγέθη δείγματος έδειξαν αυξημένη πιθανότητα αρνητικής απόκλισης από τη μέση βαθμολογία των τεστ, αλλά δεν προτείνουν έναν σαφή μηχανισμό - υποδεικνύουν ότι δύο έως τρεις ώρες γενικής αναισθησίας μπορεί να είναι επιβλαβής για τα μικρά παιδιά, προκαλώντας δυνητικά μακροχρόνιες γνωστικές βλάβες, λέει Chi.
«Πρέπει να το εξισορροπήσουμε με κάποιους πιθανούς -ίσως μερικούς θεωρητικούς- κινδύνους και οφέλη, είτε τα οφέλη υπερτερούν των κινδύνων τόσο της χειρουργικής όσο και της αναισθησίας», λέει ο Chi. «Η επέμβαση του αυτιού είναι γρήγορη. Είναι με τη σειρά των λεπτών. Η διάρκεια της αναισθησίας δεν είναι μεγάλη. Γνωρίζουμε πάντα, είτε είναι θεωρητικό είτε αληθινό, ότι θέλουμε να ελαχιστοποιήσουμε την αναισθησία από οποιοδήποτε παιδί, αλλά θέλουμε το παιδί να επωφεληθεί από τη χειρουργική επέμβαση όταν αυτό ενδείκνυται».
Εν τω μεταξύ, ο Δρ Meister λέει ότι οι γιατροί στο Stanford δεν πραγματοποιούν ποτέ τη διαδικασία χωρίς αναισθησία. Το προσωπικό της παρακολουθεί επίσης τα παιδιά στη συνέχεια για να βεβαιωθεί ότι οι σωλήνες αυτιού δεν έχουν κάνει κανένα κακό στο παιδί.
Ο Elmaraghy επισημαίνει μια συνεχιζόμενη επιστημονική προσπάθεια από την International Anesthesia Research Society και την FDA που ονομάζεται «SmartTots», η οποία έχει δημοσιευμένη έρευνα με τα χρόνια αυτό υποδηλώνει σύντομη έκθεση — και πάλι, η διαδικασία διαρκεί πέντε έως 15 λεπτά — για να Η γενική αναισθησία δεν φαίνεται να προκαλεί καμία από τις βλάβες που πολλοί γονείς φαίνεται να την υποψιάζονται μπορώ.
«Η ανησυχία δεν φαίνεται να ισχύει για τα αυτιά, τουλάχιστον αυτή τη στιγμή», εξηγεί.
Τούτου λεχθέντος, ορισμένα παιδιά μπορεί να έχουν ιατρικές παθήσεις που απαιτούν παράλειψη αναισθησίας, αλλά σε γενικές γραμμές οι ΩΡΛ με τους οποίους ήρθαν σε επαφή για αυτήν την ιστορία προτίμησαν να το χρησιμοποιήσουν όποτε ήταν δυνατόν — αναφέροντας και τις δύο δυσκολία εισαγωγής ενός μικροσκοπικού σωλήνα στο τύμπανο του αυτιού ενός βρέφους καθώς και έρευνα που υποδηλώνει ότι η παράλειψη αναισθησίας μπορεί να προκαλέσει σωματικό και ψυχολογικό τραύμα σε μικρά παιδιά που υφίστανται χειρουργική επέμβαση.
«Δεν αγνοούμε το γεγονός ότι οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση, ακόμα κι αν τη θεωρούμε μικρή χειρουργική επέμβαση, προκαλεί άγχος για τους γονείς», λέει ο Elmaraghy.
«Το κύριο πράγμα είναι ότι πρέπει να μοιραστούμε αυτή τη λήψη αποφάσεων με τους γονείς, ώστε να γνωρίζουν πλήρως τι περιλαμβάνει η απόφαση να προχωρήσουμε στη χειρουργική επέμβαση ή όχι», λέει ο Chi.
Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο αυτοί οι γιατροί προσπαθούν να καθοδηγήσουν τους γονείς σχετικά με το τι σημαίνει η διαδικασία και να καθορίσουν ρεαλιστικές προσδοκίες, σίγουρα ένα σημαντικό μέρος της διαδικασίας που πολλοί γιατροί τείνουν να αγνοούν. Εάν οι γονείς είναι αποφασισμένοι να βάλουν τέλος στις χρόνιες λοιμώξεις του αυτιού, οι σωλήνες αυτιών μπορούν να βοηθήσουν, αλλά δεν θα αποτρέψουν μελλοντικές ασθένειες και θα χρειαστούν κάποια αναισθησία και θα έχουν πραγματικό κόστος. Θα λειτουργήσουν; Πιθανώς. Είναι η τέλεια πανάκεια; Με τίποτα. Μπορούν να κάνουν τη διαφορά.
«Οι γονείς που μετανιώνουν που το έκαναν είναι αυτοί που είχαν μη ρεαλιστικές προσδοκίες», λέει ο Elmaraghy. «Δεν υπάρχει μαγικό να κάνεις το μυαλό κάποιου να χτυπήσει και να αρχίσει ένα παιδί να μιλάει αμέσως».
