La inserción de un tubo de timpanostomía, que implica colocar un tubo de drenaje diminuto, o un tubo auditivo, en el tímpano de un niño, es la cirugía pediátrica ambulatoria más común. A partir de 2006, unos 667,000 niños estaban sentados a través del procedimiento cada año en los EE. UU. A la edad de tres años, Aproximadamente uno de cada 15 niños ha tenido tubos de timpanostomía, un número que se duplica para los niños en guardería.
El procedimiento crea una pequeña abertura en el tímpano, lo que permite que se drene el líquido del oído medio y alivia el dolor y la pérdida auditiva conductiva en niños con trastornos crónicos. infecciones de oído así como a los niños con resfriados crónicos que provocan la acumulación de líquidos, lo que elimina la necesidad de manipular baterías repetidas de potentes antibióticos. Dado que la acumulación de líquido detrás del tímpano puede causar problemas de audición que retrasan el desarrollo natural del habla y el lenguaje de un niño, insertar los tubos es una venta fácil para un otorrinolaringólogo pediátrico, que puede afirmar correctamente que la cirugía ayudará a los niños a hablar hitos.
Pero la investigación demuestra que los fluidos del oído retrasos en el desarrollo del habla tienden a resolverse por sí mismos. Los niños por lo demás sanos con retrasos en el habla causados por infecciones de oído, no un grupo pequeño, se ponen al día sin influencia externa. Datos de un estudio fundamental de 2001 en El diario Nueva Inglaterra de medicina sugiere que los retrasos en el habla debido a infecciones y acumulación de líquido se resolvieron en la mayoría de los niños a los tres años sin intervención. Un seguimiento de 2007 demostró que esos mismos niños, algunos 6.350 pacientes no experimentaron problemas residuales de lenguaje a la edad de nueve y diez años. En otras palabras, los tubos para los oídos pueden ser agradables de tener, pero no siempre son necesarios. En cierto sentido, parecen utilizarse para tratar la ansiedad de los padres.
los NEMJ Los estudios no han hecho que el procedimiento sea menos común, pero ha arrojado dudas sobre si debería serlo, especialmente cuando puede costar miles de dólares ($ 10,000 en el lado extremo, más cerca de $ 2000 en promedio) con seguro cobertura. Dicho esto, muchos médicos del oído pediátricos apoyan el procedimiento y señalan que hace una diferencia significativa independientemente de si es necesario o no.
Los padres ven resultados de timpanostomía casi inmediatos en forma de pus y moco.
Pero antes de interrogar esa afirmación, respondamos la pregunta en la mente de todos: ¿Qué diablos es un tubo para los oídos?
Los tubos de timpanostomía son cilindros pequeños y huecos de menos de dos milímetros de diámetro, apenas más anchos que la cabeza de un pasador - que sirve como tuberías de ventilación y drenaje, permitiendo que la presión se iguale dentro y fuera del centro oreja. Esto puede suponer una gran diferencia para los niños porque sus trompas de Eustaquio, que conectan el oído interno con el la parte posterior de la nariz para que la presión del oído se pueda regular automáticamente, sean horizontales y solo se vuelvan verticales a medida que la edad. La gravedad ayuda a que el líquido se mueva, lo que hace que los adultos contraigan menos infecciones y por qué los padres ven resultados de timpanostomía casi inmediatos en forma de pus y moco.
Contrariamente a las expectativas de algunos padres, los tubos para los oídos no evitarán todas las infecciones de oído en el futuro, pero hacen que el futuro infecciones más fáciles de tratar y controlar al brindarles a los médicos una ventana para tratar futuras infecciones de oído de manera más efectiva con antibióticos gotas para el oído. Al permitir tratamientos más efectivos e inmediatos, así como al reducir la acumulación de líquido, los tubos mitigan la pérdida auditiva conductiva que causa retrasos en el habla.
Los tubos son pequeños: no puede verlos sin un instrumento y no puede empujarlos metiéndose un dedo en la oreja, ambos conceptos erróneos comunes que los padres tienden a tener, según la Dra. Allison Dobbie, otorrinolaringólogo pediátrico en el Children's Hospital Colorado. Insertarlos solo toma unos minutos, pero debido a que los médicos necesitan usar un microscopio para hacerlo, tienden a preferir noquear al niño con anestesia general, lo que presenta algunos riesgos.
La Academia Estadounidense de Pediatría actualizó por última vez su directrices nacionales sobre tubos auditivos en junio de 2014, y no está claro que se hayan implementado recomendaciones formales antes de eso, aunque el AAP publicado investigación sobre procedimientos de tubos auditivos en 2003. Según la AAP, un niño debe ser considerado elegible para tubos en los oídos si ha tenido tres infecciones de oído recurrentes en seis meses. o seis infecciones en un año, dice el Dr. David Chi, Jefe de la división de Otorrinolaringología Pediátrica del Hospital Infantil UPMC de Pittsburgh. Y si el líquido, esté o no infectado, no sale de detrás del tímpano después de tres meses, la AAP recomienda tubos para drenarlo.
"Todos seguimos las pautas que hemos establecido como sociedad", dice Chi.
Dra. Kara Meister, otorrinolaringóloga pediátrica que también es cirujana de cabeza y cuello en Stanford Children's Health compartió un gráfico sobre los factores de riesgo y los posibles beneficios que muestra a los padres para ayudarlos a decidir si los tubos auditivos son adecuado para sus hijos: todo un camino para ayudar a informar mejor a los padres e involucrarlos en la toma de decisiones proceso.
“Miro el panorama completo antes de ofrecer tubos para los oídos. Por ejemplo, si un niño es alérgico a ciertos antibióticos o tiene un retraso en el habla, es más probable que ofrezca tubos para los oídos antes para ese niño ”, escribió Meister en un correo electrónico. “Sin embargo, si un paciente de 2 años me ve en mayo y solo tiene infecciones durante los meses de invierno, entonces estoy más Es probable que recomiende la espera vigilante con la esperanza de que el niño supere la necesidad de tubos auditivos para el próximo invierno."
Dobbie y otros médicos siguen las pautas de la AAP cuando se les pregunta si recomiendan tubos para los oídos. No hay ningún componente financiero en esas pautas. Y, como tal, es casi seguro que hay muchos padres que pagan por procedimientos que, si bien son útiles, no son críticos desde el punto de vista médico. Los médicos son sensibles a esto, pero operan dentro de las mejores prácticas médicas.
"Eso ayuda a asegurarnos de que no los recomendaremos con demasiada frecuencia", dice Dobbie, "o no lo suficiente".
Pero esa pregunta no es del todo otorrinolaringológica (es decir, un bocado) por naturaleza. Hay componentes de desarrollo más amplios, así como un componente financiero en la pregunta: no es en el mejor interés del niño si se equivoca financieramente con una familia al servicio de beneficios menores. También existen elementos de gestión del riesgo y de la personalidad. "¿Merecen la pena los tubos para los oídos?" resulta ser una pregunta complicada.
No tenemos tantos estudios como nos gustaría
"Los niños definitivamente tienen una habilidad asombrosa para ponerse al día y superar algo, pero a veces a corto plazo ayuda ”, dice el Dr. Charles Elmaraghy, Jefe de Otorrinolaringología del Nationwide Children's Hospital en Columbus, Ohio. Aún así, hay una trampa. "No existe una cirugía menor en un niño", agrega.
Es por eso que algunos médicos a veces optan por postergar la cirugía y monitorear a los niños, incluso cuando los padres vienen pidiendo sondas. También es la razón por la que los médicos rechazan un poco los hallazgos del estudio de 2007 y lo que significan esos hallazgos.
No todo el mundo se pone al día por sí solo.
"El estudio histórico que hizo que las personas cuestionaran los tubos auditivos, excluyó a los niños que tenían problemas de desarrollo", dice Elmaraghy, refiriéndose a ese 2007 Revista de Medicina de Nueva Inglaterra estudio.
Una mirada más cercana a la investigación revela que los médicos enfocaron sus esfuerzos en los niños que se estaban desarrollando normalmente fuera de los efectos de sus problemas con el líquido del oído. Esos niños estaban bien, pero esos hallazgos no se pueden aplicar a niños con problemas de desarrollo.
"Si tuvieras niños por lo demás sanos, si esos niños no se retrasaron antes, el líquido no los retrasará", reconoce Elmaraghy. “No creo que su estudio sea inválido, simplemente no creo que se aplique a todos los niños. La gente tiende a simplificar demasiado las cosas. Algunos niños tienen razones más complejas para retrasos en el habla ".
"No tenemos tantos estudios como nos gustaría", coincide Dobbie. “Esa es una discusión que tenemos con la familia. A veces, los niños pueden ponerse al día y no tener retrasos en el lenguaje, incluso si no hacemos los tubos en los oídos, y para algunas familias, esa es la elección correcta ".
Dicho esto, Elmaraghy cree que existe "absolutamente" un problema de sobrediagnóstico, en el que los médicos pueden adoptar un enfoque de "más vale prevenir que curar" para insertar tubos en los oídos. E incluso un otorrinolaringólogo escéptico podría recibir información inexacta de un padre o pediatra que puede haber confundido un resfriado con una infección de oído o haber cometido otros errores en el camino.
Entonces, si los retrasos en el habla son la principal preocupación de los padres, insertar tubos en los oídos puede que no valga la pena. El problema, quizás mejor expresado como la razón por la que son tan comunes, es que hay muchas otras razones por las que los médicos recomiendan insertarlos.
A eso se suma el hecho de que las infecciones crónicas del oído o los líquidos persistentes que resisten el tratamiento pueden causar problemas médicos más graves en raras ocasiones. Dobbie dice que pueden causar tímpanos retraídos y estirados y pérdida auditiva permanente. Elmaraghy menciona la meningitis, al igual que Chi, quien también menciona una posible parálisis facial.
En otras palabras, existen serias preocupaciones, aunque estos resultados son raros. El hecho de que drenar el líquido del oído previene estas raras condiciones al mismo tiempo que restaurar la audición de un niño inclina la balanza hacia la acción, incluso para los médicos que reconocen libremente que el procedimiento no es, en la mayoría de los casos, crítico. Parte de las matemáticas aquí tiene que ver con las complicaciones. Son raros y los tubos auditivos casi siempre se caen solos. Lo que significa que el caso médico para evitar el procedimiento se reduce principalmente al hecho de que requiere (en la mayoría de los casos) anestesia.
Estudios en animales y algunos estudios preliminares en humanos: varios estudios con tamaños de muestra significativos mostraron una mayor probabilidad de desviación negativa de los puntajes promedio de las pruebas, pero no no sugiere un mecanismo claro: indica que dos o tres horas de anestesia general pueden ser dañinas para los niños pequeños, causando potencialmente deficiencias cognitivas a largo plazo, dice Chi.
“Tenemos que equilibrar eso con algunos riesgos y beneficios potenciales, tal vez algunos son teóricos, si los beneficios superan los riesgos tanto de la cirugía como de la anestesia”, dice Chi. “La cirugía del tubo auditivo es rápida. Es del orden de unos minutos. La duración de la anestesia no es larga. Siempre somos conscientes, ya sea teórico o cierto, de que queremos minimizar la anestesia de cualquier niño, pero queremos que el niño se beneficie de la cirugía cuando esté indicada ".
Mientras tanto, el Dr. Meister dice que los médicos de Stanford nunca realizan el procedimiento sin anestesia. Su personal también monitorea a los niños después para asegurarse de que los tubos de los oídos no le hayan hecho ningún daño al niño.
Elmaraghy señala un esfuerzo científico continuo de la Sociedad Internacional de Investigación de Anestesia y la FDA llamado "SmartTots", que ha investigación publicada a lo largo de los años, lo que sugiere una breve exposición (nuevamente, el procedimiento toma de cinco a 15 minutos) para La anestesia general no parece causar ninguno de los daños que tantos padres parecen sospechar. pueden.
"La preocupación no parece aplicarse a los tubos auditivos, al menos en este momento", explica.
Dicho esto, algunos niños pueden tener afecciones médicas que requieran saltarse la anestesia, pero en general los otorrinolaringólogos contactados para esta historia prefirieron usarla siempre que fuera posible, citando tanto el dificultad para insertar un tubo diminuto en el tímpano de un bebé, así como investigaciones que sugieren que saltarse la anestesia puede causar traumas físicos y psicológicos para los niños pequeños que se someten a cirugía.
“No somos ajenos al hecho de que cualquier cirugía, incluso si la consideramos una cirugía menor, provoca ansiedad en los padres”, dice Elmaraghy.
“Lo principal es que tenemos que compartir esa toma de decisiones con los padres para que sean plenamente conscientes de lo que implica la decisión de seguir adelante con la cirugía o no”, dice Chi.
Es por eso que estos médicos hacen todo lo posible para guiar a los padres a través de lo que significa el procedimiento y establecer expectativas realistas, sin duda una parte importante del proceso que muchos médicos tienden a pasar por alto. Si los padres están decididos a poner fin a las infecciones crónicas del oído, los tubos en los oídos pueden ayudar, pero no evitarán enfermedades futuras y requerirán un poco de anestesia e incurrirán en un costo real. ¿Funcionarán? Probablemente. ¿Son la panacea perfecta? Absolutamente no. Pueden marcar la diferencia.
“Los padres que se arrepienten de hacerlo son los que tenían expectativas poco realistas”, dice Elmaraghy. "No hay magia para hacer que el cerebro de alguien se active y que un niño comience a hablar de inmediato".
