Tümpanostoomi toru sisestamine, mis hõlmab väikese drenaažitoru või kõrvatoru asetamist lapse kuulmekile, on kõige levinum ambulatoorne lastekirurgia. 2006. aasta seisuga läbis USA-s protseduuri igal aastal umbes 667 000 last, kes olid kolmeaastased, ligikaudu ühel 15-st lapsest on olnud tümpanostoomi torud – see arv kahekordistub laste puhul päevahoid.
Protseduur loob kuulmekile väikese avause, mis võimaldab keskkõrva vedelikul välja voolata ning leevendab valu ja juhtivat kuulmislangust põdevatel lastel. kroonilised kõrvapõletikud, samuti lapsed, kellel on kroonilised külmetushaigused, mis põhjustavad vedeliku kogunemist, mistõttu ei ole vaja kasutada korduvaid tugevatoimelisi antibiootikume. Arvestades, et vedeliku kogunemine kuulmekile taha võib põhjustada kuulmisprobleeme, mis aeglustavad lapse loomulikku kõne ja keele arengut, torude sisestamine on lihtne müük laste otolaringoloogile, kes võib õigesti väita, et operatsioon aitab lastel kõne tabada verstapostid.
Kuid uuringud näitavad, et kõrvavedelik on seotud
The NEMJ uuringud ei ole muutnud protseduuri vähem levinud, kuid on seadnud kahtluse alla, kas see peaks olema, eriti millal koos kindlustusega võib see maksta tuhandeid dollareid (äärmisel poolel 10 000 dollarit, keskmiselt umbes 2000 dollarit katvus. Sellegipoolest seisavad paljud pediaatrilised kõrvaarstid selle protseduuri juures, viidates sellele, et sellel on oluline erinevus olenemata sellest, kas see on vajalik või mitte.
Kuid enne, kui me seda väidet üle kuulame, vastame igaühe peas olevale küsimusele: mis kurat on kõrvatoru?
Tümpanostoomi torud on väikesed õõnsad silindrid, mille läbimõõt on alla kahe millimeetri – vaevalt laiem kui torupea. tihvt - mis toimivad ventilatsiooni- ja äravoolutorudena, võimaldades rõhku võrdsustada keskel ja väljaspool kõrva. See võib laste jaoks oluliselt mõjutada, kuna nende eustakia torud, mis ühendavad sisekõrva nina tagaküljel, nii et kõrvarõhku saab automaatselt reguleerida, need on horisontaalsed ja muutuvad vertikaalseks vanus. Gravitatsioon aitab vedelikul liikuda, mistõttu täiskasvanud saavad vähem infektsioone ja miks vanemad näevad peaaegu kohe tümpanostoomia tulemusi mäda ja lima kujul.
Vastupidiselt mõnede vanemate ootustele ei aita kõrvatorud igat kõrvapõletikku ära hoida, kuid teevad tulevikuks infektsioone on lihtsam ravida ja hallata, pakkudes arstidele võimalust tulevasi kõrvapõletikke antibiootikumiga tõhusamalt ravida kõrvatilgad. Võimaldades tõhusamat ja kohest ravi ning vähendades vedeliku kogunemist, leevendavad torud juhtivat kuulmiskaotust, mis põhjustab kõne viivitusi.
Torud on pisikesed – te ei näe neid ilma instrumendita ja te ei saa neid tõugata, torkades sõrme kõrva – mõlemad Lastehaigla laste kõrva-nina-kurguarsti dr Allison Dobbie sõnul on vanematel levinud väärarusaamad Colorado. Nende sisestamine võtab vaid minuteid, kuid kuna arstid peavad selleks kasutama mikroskoopi, eelistavad nad lapse väljalöömist üldnarkoosis, millega kaasneb teatud oht.
Ameerika Pediaatriaakadeemia värskendas viimati oma riiklikud kõrvatoru juhised 2014. aasta juunis ja pole selge, kas ametlikke soovitusi on kunagi varem kehtestatud, kuigi AAP avaldas kõrvatoru protseduuride uurimine 2003. aastal. AAP järgi tuleks lugeda, et laps on kõrvatorude jaoks sobilik, kui tal on kuue kuu jooksul kolm korduvat kõrvapõletikku. või kuus infektsiooni aastas, ütleb UPMC lastehaigla pediaatrilise otolarüngoloogia osakonna juhataja dr David Chi. Pittsburgh. Ja kui vedelik, olenemata sellest, kas see on nakatunud või mitte, ei välju kuulmekile tagant kolme kuu pärast, soovitab AAP selle tühjendamiseks torusid.
"Me kõik järgime juhiseid, mille oleme ühiskonnana loonud, " ütleb Chi.
Dr Kara Meister, laste kõrva-nina-kurguarst, kes on ka Stanford Children’s Healthi pea- ja kaelakirurg jagas diagrammi riskitegurite ja võimalike eeliste kohta, mida ta näitab vanematele, et aidata neil otsustada, kas kõrvatorud on õige nende lastele – see kõik aitab vanemaid paremini teavitada ja kaasata neid otsuste tegemisse protsessi.
«Ma vaatan enne kõrvatorude pakkumist tervikpilti. Näiteks kui lapsel on teatud antibiootikumide suhtes allergia või kõnepeetus, pakun suurema tõenäosusega sellele lapsele varem kõrvatorusid,“ kirjutas Meister meilis. "Kui aga 2-aastane patsient tuleb minu juurde mais ja tal on infektsioonid ainult talvekuudel, siis olen rohkem tõenäoliselt soovitab valvsalt oodata lootusega, et laps kasvab järgmiseks kõrvatorude vajadusest üle talv."
Dobbie ja teised arstid järgivad AAP juhiseid, kui neilt küsitakse, kas nad soovitavad kõrvatorusid. Nendel suunistel ei ole rahalist komponenti. Ja seetõttu on peaaegu kindlasti palju vanemaid, kes maksavad protseduuride eest, mis on küll kasulikud, kuid ei ole meditsiiniliselt kriitilised. Arstid on selle suhtes tundlikud, kuid tegutsevad meditsiini parimate tavade kohaselt.
"See aitab tagada, et me ei soovita neid liiga sageli," ütleb Dobbie, "või mitte piisavalt."
Kuid see küsimus ei ole oma olemuselt täiesti otolarüngoloogiline (see on suutäis). Küsimuses on nii laiemad arengukomponendid kui ka rahaline komponent – see ei ole lapse huvides, kui ta paneb pere rahaliselt vääralt teenima väiksemaid hüvesid. Samuti on riski- ja isiksuse juhtimise elemente. "Kas kõrvatorud on seda väärt?" osutub keeruliseks küsimuseks.
„Lastel on kindlasti hämmastav võime millestki järele jõuda ja sellest üle saada, kuid mõnikord lühiajaliselt aitab,” ütleb Ohio osariigi Columbuse osariigi riikliku lastehaigla kõrva-nina-kurguhaiguste juhataja dr Charles Elmaraghy. Siiski on konks. "Ei ole olemas sellist asja nagu väike operatsioon lapsele," lisab ta.
Seetõttu otsustavad mõned arstid mõnikord operatsioonist loobuda ja selle asemel lapsi jälgida – isegi kui vanemad tulevad torusid küsima. See on ka põhjus, miks arstid lükkavad 2007. aasta uuringu tulemusi pisut tagasi ja mida need tulemused tähendavad.
Mitte igaüks ei jõua ise järele.
"Uuring, mis pani inimesi küsitlema kõrvatorusid, välistas arenguprobleemidega lapsed," ütleb Elmaraghy, viidates 2007. New England Journal of Medicine Uuring.
Uurimist lähemalt uurides selgub, et arstid keskendusid oma jõupingutustele lastele, kes arenesid normaalselt väljaspool kõrva vedelikuprobleemide tagajärgi. Need lapsed olid korras, kuid neid tulemusi ei saa rakendada arenguprobleemidega lastele.
"Kui teil olid muidu terved lapsed, kui neid lapsi varem ei hilinenud, ei põhjusta vedelik nende hilinemist," tunnistab Elmaraghy. "Ma ei arva, et nende uuring oli kehtetu, ma lihtsalt ei usu, et see kehtib iga lapse kohta. Inimesed kipuvad asju liialt lihtsustama. Mõnel lapsel on kõne hilinemise põhjused keerulisemad.
"Meil ei ole nii palju uuringuid, kui tahaksime," nõustub Dobbie. "See on arutelu, mida me perega peame. Mõnikord suudavad lapsed järele jõuda ja neil pole keelelisi viivitusi isegi siis, kui me kõrvatorusid ei tee, ja mõne pere jaoks on see õige valik.
Sellegipoolest usub Elmaraghy, et tegemist on "absoluutselt" ülediagnoosimise probleemiga, mille puhul arstid võivad kasutada kõrvatorude sisestamisel "parem karta kui kahetseda". Ja isegi skeptilisele kõrva-nina-kurguarst võib anda ebatäpset teavet lapsevanemalt või lastearstilt, kes võis segi ajada külmetuse kõrvapõletikuga või teinud muid vigu.
Seega, kui kõneviivitus on vanema peamine mure, sisestage kõrvatorud ei pruugi seda väärt olla. Probleem – võib-olla paremini sõnastatud põhjusena, miks need on nii levinud – on see, et on palju muid põhjuseid, miks arstid soovitavad need sisestada.
Sellele lisandub tõsiasi, et kroonilised kõrvapõletikud või tõrksad vedelikud, mis on ravile vastupidavad, võivad harvadel juhtudel põhjustada tõsisemaid meditsiinilisi probleeme. Dobbie ütleb, et need võivad põhjustada sissetõmbunud, välja veninud kõrvatrummi ja püsivat kuulmiskaotust. Elmaraghy mainib meningiiti - nagu ka Chi, kes toob esile ka võimaliku näohalvatuse.
Teisisõnu, on tõsiseid probleeme, kuigi need tulemused on haruldased. Asjaolu, et kõrvavedeliku väljavool takistab neid haruldasi haigusi lapse kuulmise taastamine kallutab tasakaalu tegutsemise suunas - isegi arstidele, kes tunnistavad vabalt, et protseduur ei ole enamikul juhtudel kriitiline. Osa matemaatikast on siin seotud komplikatsioonidega. Need on haruldased ja kõrvatorud kukuvad peaaegu alati ise välja. Mis tähendab, et protseduuri vältimise meditsiiniline põhjus taandub enamasti asjaolule, et see nõuab (enamasti) anesteesiat.
Loomkatsed ja mõned esialgsed inimuuringud – mitmed märkimisväärse valimi suurusega uuringud näitasid suurema tõenäosusega negatiivset kõrvalekallet keskmistest testitulemustest, kuid ei soovita selget mehhanismi - näitavad, et kaks kuni kolm tundi üldanesteesiat võib olla väikelastele kahjulik, põhjustades potentsiaalselt pikaajalisi kognitiivseid häireid, ütleb Chi.
"Me peame tasakaalustama selle mõningate potentsiaalsete - võib-olla mõned teoreetilised - riskide ja kasudega, olenemata sellest, kas kasu kaalub üles nii operatsiooni kui ka anesteesia riskid," ütleb Chi. “Kõrvatoru operatsioon on kiire. See on minutite suurusjärgus. Anesteesia kestus ei ole pikk. Oleme alati teadlikud, olgu see teoreetiline või tõsi, et tahame minimeerida iga lapse anesteesiat, kuid tahame, et laps saaks operatsioonist kasu, kui see on näidustatud.
Vahepeal ütleb dr Meister, et Stanfordi arstid ei tee kunagi protseduuri ilma anesteesiata. Tema töötajad jälgivad lapsi ka pärast seda, et veenduda, et kõrvatorud pole lapsele halba teinud.
Elmaraghy osutab Rahvusvahelise Anesteesia Uurimise Seltsi ja FDA käimasolevatele teaduslikele jõupingutustele nimega SmartTots. avaldatud uurimustöö aastate jooksul, mis viitab lühikesele kokkupuutele - jällegi võtab protseduur viis kuni 15 minutit - kuni näib, et üldanesteesia ei põhjusta kahju, mida paljud vanemad seda kahtlustavad saab.
"Tundub, et see mure ei kehti kõrvatorude kohta, vähemalt praegu," selgitab ta.
Sellegipoolest võib mõnel lapsel olla tervisehäireid, mis nõuavad anesteesia vahelejätmist, kuid üldiselt eelistasid selle loo jaoks ühendust võtnud kõrva-nina-kurguarstid seda võimalusel kasutada – viidates nii raskused väikese toru sisestamisel imiku kuulmekile, samuti uuringud, mis viitavad sellele, et anesteesia vahelejätmine võib põhjustada füüsilist ja psühholoogilist traumat väikestele lastele kirurgia.
"Me ei unusta tõsiasja, et iga operatsioon, isegi kui me peame seda väikeseks operatsiooniks, tekitab vanematele ärevust," ütleb Elmaraghy.
"Peamine on see, et me peame seda otsustusprotsessi vanemaga jagama, et nad oleksid täielikult teadlikud sellest, mis on seotud otsusega, kas operatsiooniga edasi liikuda või mitte," ütleb Chi.
See on põhjus, miks need arstid ei viitsi vanematele protseduuri tähendust ja paika panna realistlikud ootused, mis on kindlasti protsessi oluline osa, mida paljud arstid kipuvad varjutama. Kui vanemad on otsustanud kroonilistele kõrvapõletikele lõpu teha, võivad kõrvatorud aidata, kuid need ei hoia ära tulevasi haigusi ning nõuavad tuimestust ja tekitavad tõelisi kulusid. Kas nad töötavad? Tõenäoliselt. Kas need on ideaalne imerohi? Absoluutselt mitte. Nad võivad midagi muuta.
"Vanemad, kes kahetsevad seda, on need, kellel olid ebarealistlikud ootused," ütleb Elmaraghy. "Ei ole mingit maagiat, et panna kellegi aju käima ja laps kohe rääkima hakkaks."
