Tympanostomiaputken asettaminen, johon kuuluu pienen tyhjennysputken tai korvaletkun sijoittaminen lapsen tärykalvoon, on yleisin ambulatorinen lastenkirurgia. Vuodesta 2006 lähtien noin 667 000 lasta oli joka vuosi toimenpiteen läpi Yhdysvalloissa 3-vuotiaana, noin joka 15. lapsella on ollut tympanostomiaputki, mikä kaksinkertaistuu vuonna päivähoito.
Toimenpide luo tärykalvoon pienen aukon, joka mahdollistaa välikorvan nesteen valumisen ja lievittää kipua ja johtavaa kuulonmenetystä lapsille, joilla on krooniset korvatulehdukset sekä lapset, joilla on krooninen vilustuminen, joka aiheuttaa nesteen kertymistä, mikä eliminoi tarpeen käsitellä toistuvia tehokkaita antibiootteja. Koska nesteen kertyminen tärykalvon taakse voi aiheuttaa kuuloongelmia, jotka hidastavat lapsen luonnollista puheen ja kielen kehitystä, putkien asettaminen on helppoa myyntiä lasten otolaryngologille, joka voi oikein väittää, että leikkaus auttaa lapsia puhumaan virstanpylväitä.
Mutta tutkimus osoittaa, että korvanesteeseen liittyvä
The NEMJ tutkimukset eivät ole tehneet menettelystä vähemmän yleistä, mutta se on herättänyt epäilyksiä siitä, pitäisikö sen tehdä, varsinkin milloin se voi maksaa tuhansia dollareita (10 000 dollaria äärimmäisellä puolella, keskimäärin lähempänä 2 000 dollaria) vakuutuksen kanssa kattavuus. Monet lasten korvalääkärit kuitenkin tukevat menettelyä ja huomauttavat, että sillä on merkittävä ero riippumatta siitä, onko se tarpeen vai ei.
Mutta ennen kuin tutkimme tätä väitettä, vastataan kaikkien mielessä olevaan kysymykseen: Mikä helvetti on korvaputki?
Tympanostomiaputket ovat pieniä, onttoja sylintereitä, joiden halkaisija on alle kaksi millimetriä – tuskin leveämpi kuin tympanostomia. tappi - jotka toimivat tuuletus- ja viemäriputkina, jolloin paine tasaantuu keskellä ja sen ulkopuolella korva. Tällä voi olla suuri merkitys lapsille, koska heidän eustachian putket, jotka yhdistävät sisäkorvan nenän takaosaa, jotta korvapainetta voidaan säätää automaattisesti, ne ovat vaakasuorassa ja muuttuvat vain pystysuoraksi ikä. Painovoima auttaa nestettä liikkumaan, minkä vuoksi aikuiset saavat vähemmän infektioita ja miksi vanhemmat näkevät lähes välittömiä tärykalvon tuloksia mätänä ja limana.
Vastoin joidenkin vanhempien odotuksia, korvaputket eivät estä jokaista korvatulehdusta tiellä, mutta ne tekevät tulevaisuudesta. infektioita on helpompi hoitaa ja hallita tarjoamalla lääkäreille mahdollisuus hoitaa tulevia korvatulehduksia tehokkaammin antibiooteilla korvatipat. Mahdollistamalla tehokkaammat ja välittömät hoidot sekä vähentämällä nesteen kertymistä putket vähentävät puheviiveitä aiheuttavaa johtavaa kuulonmenetystä.
Putket ovat pieniä – et näe niitä ilman instrumenttia, etkä voi lyödä niitä työntämällä sormea korvaan – molemmat yleisiä väärinkäsityksiä, joita vanhemmilla on, lastensairaalan lasten ENT-lääkärin tohtori Allison Dobbien mukaan Colorado. Niiden asettaminen vie vain minuutteja, mutta koska lääkäreiden on käytettävä mikroskooppia, he haluavat yleensä lyödä lapsen ulos yleisanestesiassa, mikä sisältää joitakin riskejä.
American Academy of Pediatrics päivitti viimeksi kansalliset korvaputkiohjeet kesäkuussa 2014, eikä ole selvää, olisiko virallisia suosituksia annettu koskaan ennen sitä, vaikka AAP julkaistu korvaputkimenetelmien tutkimus vuonna 2003. AAP: n mukaan lapsen tulisi katsoa olevan kelvollinen korvaputkiin, jos hänellä on ollut kolme toistuvaa korvatulehdusta kuuden kuukauden aikana tai kuusi infektiota vuodessa, sanoo tohtori David Chi, UPMC: n lastensairaalan lasten otolaryngologian osaston päällikkö. Pittsburgh. Ja jos nestettä ei poistu tärykalvon takaa kolmen kuukauden kuluttua, riippumatta siitä, onko se infektoitunut tai ei, AAP suosittelee putkia sen tyhjentämiseen.
"Kaikki me noudatamme yhteiskuntana luomiamme suuntaviivoja", Chi sanoo.
Dr. Kara Meister, lasten otolaryngologi, joka on myös pään ja kaulan kirurgi Stanford Children's Healthissa jakoi kaavion riskitekijöistä ja mahdollisista eduista, joita hän näyttää vanhemmille auttaakseen heitä päättämään, ovatko korvaputket oikein lapsilleen – kaikki keino auttaa vanhempia tiedottamaan paremmin ja saada heidät mukaan päätöksentekoon käsitellä asiaa.
”Katson koko kuvaa ennen kuin tarjoan korvaputkia. Esimerkiksi jos lapsella on allergia tietyille antibiooteille tai puheviive, tarjoan todennäköisemmin korvaputkia tälle lapselle aikaisemmin", Meister kirjoitti sähköpostissa. "Mutta jos 2-vuotias potilas tulee tapaamaan minut toukokuussa ja hänellä on infektioita vain talvikuukausina, olen enemmän todennäköisesti suosittelee tarkkaavaista odottamista toivoen, että lapsi kasvaa korvaputkien tarpeesta seuraavaan mennessä talvi."
Dobbie ja muut lääkärit noudattavat AAP: n ohjeita, kun heiltä kysytään, suosittelevatko he korvaputkia. Näissä ohjeissa ei ole taloudellista osaa. Ja sellaisenaan monet vanhemmat maksavat melkein varmasti toimenpiteistä, jotka ovat hyödyllisiä mutta eivät ole lääketieteellisesti kriittisiä. Lääkärit ovat herkkiä tälle, mutta toimivat lääketieteen parhaiden käytäntöjen mukaisesti.
"Se auttaa varmistamaan, että emme suosittele niitä liian usein", Dobbie sanoo, "tai ei tarpeeksi."
Mutta tämä kysymys ei ole luonteeltaan täysin otolaryngologinen (se on suupala). Kysymykseen liittyy laajempia kehityskomponentteja sekä taloudellinen komponentti – ei ole lapsen edun mukaista, jos se ajaa perheen taloudellisesti väärin pienten etujen hyväksi. On myös riskien ja persoonallisuuden hallintaelementtejä. "Ovatko korvaputket sen arvoisia?" osoittautuu monimutkaiseksi kysymykseksi.
”Lapsilla on varmasti hämmästyttävä kyky saada kiinni ja voittaa jotain, mutta joskus lyhyellä aikavälillä auttaa", sanoo tohtori Charles Elmaraghy, Nationwide Children's Hospitalin otolaryngologian johtaja Columbuksessa Ohiossa. Silti saalis on. "Ei ole olemassa sellaista asiaa kuin pieni leikkaus lapselle", hän lisää.
Tästä syystä jotkut lääkärit päättävät toisinaan pidättäytyä leikkauksesta ja valvoa sen sijaan lapsia – jopa silloin, kun vanhemmat tulevat pyytämään putkia. Tästä syystä lääkärit lykkäävät hieman vuoden 2007 tutkimuksen tuloksia ja mitä ne tarkoittavat.
Kaikki eivät selviä itsestään.
"Maamerkkitutkimus, joka sai ihmiset kyseenalaistamaan korvaputket - se sulki pois lapset, joilla oli kehitysongelmia", Elmaraghy sanoo viitaten vuoteen 2007 New England Journal of Medicine opiskella.
Tutkimuksen tarkempi tarkastelu paljastaa, että lääkärit keskittyivät lapsiin, jotka kehittyivät normaalisti korvanesteongelmiensa ulkopuolella. Nuo lapset olivat hyviä, mutta näitä tuloksia ei voida soveltaa lapsiin, joilla on kehitysongelmia.
"Jos sinulla olisi muuten terveitä lapsia, jos nuo lapset eivät olleet myöhässä aiemmin, neste ei aiheuta heidän viivästymistä", Elmaraghy myöntää. "En usko, että heidän tutkimuksensa oli virheellinen, en vain usko, että se koskee kaikkia lapsia. Ihmisillä on tapana yksinkertaistaa asioita liikaa. Joillakin lapsilla on monimutkaisempia syitä puheen viivästymiseen."
"Meillä ei ole niin paljon tutkimuksia kuin haluaisimme", Dobbie myöntää. "Tämä on keskustelu, jota käymme perheen kanssa. Joskus lapset voivat saada kiinni, eikä heillä ole kieliviiveitä, vaikka emme tekisi korvaputkia, ja joillekin perheille se on oikea valinta.
Elmaraghy uskoo kuitenkin, että on olemassa "ehdottomasti" ylidiagnosointiongelma, jossa lääkärit voivat ottaa korvaputkien asettamiseen "parempi varma kuin katua" -lähestymistavan. Ja jopa skeptiselle ENT: lle saattoi antaa virheellistä tietoa vanhemmalta tai lastenlääkäriltä, joka on saattanut sekoittaa vilustumisen korvatulehdukseen tai tehdä muita virheitä matkan varrella.
Joten jos puheviiveet ovat vanhemman ensisijainen huolenaihe, korvaputkien asettaminen ei ehkä ole sen arvoista. Ongelma - ehkä paremmin ilmaistuna syyksi, miksi ne ovat niin yleisiä - on, että on monia muita syitä, joiden vuoksi lääkärit suosittelevat niiden lisäämistä.
Tähän lisätään se, että krooniset korvatulehdukset tai pinttyneet nesteet, jotka vastustavat hoitoa, voivat harvoin aiheuttaa vakavampia lääketieteellisiä ongelmia. Dobbie sanoo, että ne voivat aiheuttaa sisäänvedettyjä, venyneitä tärykalvoja ja pysyvää kuulonalenemaa. Elmaraghy mainitsee aivokalvontulehduksen - kuten myös Chi, joka myös tuo esiin mahdollisen kasvojen halvauksen.
Toisin sanoen on olemassa vakavia huolenaiheita - vaikka nämä tulokset ovat harvinaisia. Se, että korvanesteen tyhjennys estää myös nämä harvinaiset sairaudet palauttaa lapsen kuulo kallistaa tasapainoa toimintaan - jopa lääkäreille, jotka myöntävät vapaasti, että toimenpide ei useimmissa tapauksissa ole kriittinen. Osa matematiikasta liittyy tässä komplikaatioihin. Ne ovat harvinaisia ja korvaputket putoavat melkein aina itsestään. Tämä tarkoittaa, että toimenpiteen välttämisen lääketieteellinen syy johtuu enimmäkseen siitä, että se vaatii (useimmissa tapauksissa) anestesian.
Eläintutkimukset ja jotkin alustavat ihmistutkimukset – useat tutkimukset, joissa oli merkittäviä otoskokoja, osoittivat lisääntyneen negatiivisen poikkeaman todennäköisyyden keskimääräisistä testituloksista, mutta eivät ei ehdota selkeää mekanismia - osoittavat, että kahden tai kolmen tunnin yleinen anestesia voi olla haitallista pienille lapsille, mikä saattaa aiheuttaa pitkäaikaisia kognitiivisia häiriöitä, sanoo Chi.
"Meidän on tasapainotettava se joidenkin mahdollisten - ehkä jotkut ovat teoreettisten - riskien ja hyötyjen kanssa, ovatko hyödyt suuremmat kuin leikkauksen ja anestesian riskit", Chi sanoo. ”Korvaputkileikkaus on nopea. Se on minuuttien luokkaa. Anestesian kesto ei ole pitkä. Olemme aina tietoisia, olipa se teoreettista tai totta, että haluamme minimoida minkä tahansa lapsen anestesian, mutta haluamme lapsen hyötyvän leikkauksesta, kun se on aiheellista."
Samaan aikaan tohtori Meister sanoo, että Stanfordin lääkärit eivät koskaan suorita toimenpidettä ilman anestesiaa. Hänen henkilökuntansa valvoo lapsia myös jälkikäteen varmistaakseen, etteivät korvaputket ole vahingoittaneet lasta.
Elmaraghy viittaa International Anesthesia Research Societyn ja FDA: n jatkuvaan tieteelliseen ponnisteluihin nimeltä "SmartTots", joka on julkaistu tutkimus vuosien mittaan, mikä viittaa lyhyeen altistukseen - jälleen, menettely kestää 5-15 minuuttia - yleisanestesia ei näytä aiheuttavan mitään vahinkoa, jota niin monet vanhemmat näyttävät epäilevän sitä voi.
"Huoli ei näytä koskettavan korvaputkia ainakaan tällä hetkellä", hän selittää.
Joillakin lapsilla saattaa kuitenkin olla lääketieteellisiä sairauksia, jotka edellyttävät anestesian väliin jättämistä, mutta yleisesti ottaen tämän tarinan yhteydessä olleet ENT-lääkärit käyttivät sitä mieluummin aina kun mahdollista – vedoten sekä vaikeudet laittaa pieni letku lapsen tärykalvoon sekä tutkimukset, jotka viittaavat siihen, että anestesian ohittaminen voi aiheuttaa fyysistä ja psyykkistä traumaa pienille lapsille leikkaus.
"Emme ole tietämättömiä siitä, että mikä tahansa leikkaus, vaikka pidämme sitä pienenä leikkauksena, aiheuttaa huolta vanhemmille", Elmaraghy sanoo.
"Tärkeintä on, että meidän on jaettava tämä päätöksenteko vanhemman kanssa, jotta he ovat täysin tietoisia siitä, mikä liittyy päätökseen siirtyäkö leikkaukseen vai ei", Chi sanoo.
Tästä syystä nämä lääkärit eivät halua ohjata vanhempia läpi, mitä menettely tarkoittaa ja määrittää realistiset odotukset, jotka ovat varmasti tärkeä osa prosessia, jonka monet lääkärit yleensä jättävät huomiotta. Jos vanhemmat ovat päättäneet lopettaa krooniset korvatulehdukset, korvaputket voivat auttaa, mutta ne eivät estä tulevia sairauksia ja ne vaativat jonkin verran anestesiaa ja aiheuttavat todellisia kustannuksia. Toimivatko ne? Todennäköisesti. Ovatko ne täydellinen ihmelääke? Ehdottomasti ei. Ne voivat vaikuttaa asiaan.
"Vanhemmat, jotka katuvat sitä, ovat niitä, joilla oli epärealistiset odotukset", Elmaraghy sanoo. "Ei ole taikuutta saada jonkun aivot käyntiin ja saada lapsi alkamaan puhumaan välittömästi."