L'insertion d'un tube de tympanostomie, qui consiste à placer un petit tuyau de drainage, ou tube auriculaire, dans le tympan d'un enfant, est la chirurgie pédiatrique ambulatoire la plus courante. En 2006, quelque 667 000 enfants suivaient la procédure chaque année aux États-Unis. À l'âge de trois ans, environ un enfant sur 15 a eu des tubes de tympanostomie, un nombre qui double pour les enfants de garderie.
La procédure crée une petite ouverture dans le tympan, permettant au liquide de l'oreille moyenne de s'écouler et soulageant la douleur et la perte auditive de transmission chez les enfants atteints de les otites chroniques ainsi que les enfants souffrant de rhumes chroniques qui provoquent une accumulation de liquide, éliminant ainsi le besoin de manipuler des batteries répétées d'antibiotiques puissants. Étant donné que l'accumulation de liquide derrière le tympan peut causer des problèmes d'audition qui retardent le développement naturel de la parole et du langage chez l'enfant, l'insertion des tubes est une vente facile pour un oto-rhino-laryngologiste pédiatrique, qui peut correctement affirmer que la chirurgie aidera les enfants à parler jalons.
Mais la recherche démontre que le liquide auditif lié retards dans le développement de la parole ont tendance à se résoudre d'eux-mêmes. Sinon, des enfants en bonne santé avec des retards d'élocution causés par des otites - pas un petit groupe - se rattrapent sans influence extérieure. Les données d'un étude pivot de 2001 dans Le New England Journal of Medicine suggère que les retards de langage dus à l'infection et à l'accumulation de liquide ont été résolus chez la plupart des enfants à l'âge de trois ans sans intervention. Un suivi de 2007 a démontré que ces mêmes enfants, quelque 6 350 patients, n'avaient aucun problème de langage résiduel à l'âge de neuf et dix ans. En d'autres termes, les tubes auriculaires peuvent être agréables à avoir, mais ils ne sont pas toujours indispensables. Dans un sens, ils semblent être utilisés pour traiter l'anxiété parentale.
Le NEMJ études n'a pas rendu la procédure moins courante, mais elle a jeté un doute sur son opportunité, surtout lorsque cela peut coûter des milliers de dollars (10 000 $ à l'extrême, plus près de 2 000 $ en moyenne) avec une assurance couverture. Cela dit, de nombreux otologues pédiatriques soutiennent la procédure, soulignant qu'elle fait une différence significative, qu'elle soit nécessaire ou non.
Mais avant d'interroger cette affirmation, répondons à la question qui préoccupe tout le monde: qu'est-ce qu'un tube auriculaire ?
Les tubes de tympanostomie sont de petits cylindres creux de moins de deux millimètres de diamètre - à peine plus larges que la tête de une goupille - qui sert de tuyaux de ventilation et de drainage, permettant d'égaliser la pression à l'intérieur et à l'extérieur du milieu oreille. Cela peut faire une énorme différence pour les enfants, car leurs trompes d'Eustache, qui relient l'oreille interne à l'oreille l'arrière du nez pour que la pression de l'oreille puisse être automatiquement régulée, sont horizontales et ne deviennent verticales qu'à mesure qu'elles âge. La gravité aide le liquide à se déplacer, ce qui explique que les adultes contractent moins d'infections et pourquoi les parents voient des résultats de tympanostomie presque immédiats sous forme de pus et de mucus.
Contrairement aux attentes de certains parents, les tubes auriculaires n'empêcheront pas toutes les infections de l'oreille sur la route, mais ils font de l'avenir infections plus faciles à traiter et à gérer en offrant aux médecins une fenêtre pour traiter plus efficacement les futures infections de l'oreille avec un antibiotique gouttes pour les oreilles. En permettant des traitements plus efficaces et immédiats ainsi qu'en réduisant l'accumulation de liquide, les tubes atténuent la perte auditive de transmission qui cause des retards d'élocution.
Les tubes sont minuscules - vous ne pouvez pas les voir sans instrument et vous ne pouvez pas les bousculer en mettant un doigt dans l'oreille - les deux idées fausses courantes que les parents ont tendance à avoir, selon le Dr Allison Dobbie, ORL pédiatrique à l'hôpital pour enfants Colorado. Leur insertion ne prend que quelques minutes, mais comme les médecins doivent utiliser un microscope pour le faire, ils ont tendance à préférer assommer l'enfant sous anesthésie générale, ce qui présente certains risques.
L'American Academy of Pediatrics a mis à jour pour la dernière fois son directives nationales sur les tubes auriculaires en juin 2014, et il n'est pas clair que des recommandations formelles aient jamais été mises en place avant cela, bien que le PAA publié recherche sur les procédures de tubes auriculaires en 2003. Selon l'AAP, un enfant devrait être considéré comme éligible aux tubes auriculaires s'il a eu trois otites récurrentes en six mois ou six infections en un an, explique le Dr David Chi, chef de la division d'oto-rhino-laryngologie pédiatrique à l'hôpital pour enfants UPMC de Pittsburgh. Et si le liquide, qu'il soit infecté ou non, ne s'écoule pas derrière le tympan après trois mois, l'AAP recommande des tubes pour le drainer.
"Nous suivons tous les directives que nous avons établies en tant que société", déclare Chi.
Dr Kara Meister, oto-rhino-laryngologiste pédiatrique qui est également chirurgien de la tête et du cou à Stanford Children's Health partagé un graphique sur les facteurs de risque et les avantages potentiels qu'elle montre aux parents pour les aider à décider si les tubes auriculaires sont bon pour leurs enfants — tout un moyen d'aider à mieux informer les parents et à les impliquer dans la prise de décision processus.
« Je regarde la situation dans son ensemble avant de proposer des tubes auriculaires. Par exemple, si un enfant est allergique à certains antibiotiques ou a un retard d'élocution, je suis plus susceptible d'offrir des tubes auriculaires plus tôt à cet enfant », a écrit Meister dans un e-mail. "Cependant, si un patient de 2 ans me voit en mai et n'a des infections que pendant les mois d'hiver, alors je suis plus recommandera probablement une attente vigilante dans l'espoir que l'enfant n'aura plus besoin de tubes auriculaires d'ici la prochaine hiver."
Dobbie et d'autres médecins suivent les directives de l'AAP lorsqu'on leur demande s'ils recommandent des tubes auriculaires. Il n'y a pas de volet financier dans ces lignes directrices. Et, en tant que tel, il y a presque certainement de nombreux parents qui paient pour des procédures qui, bien qu'utiles, ne sont pas médicalement critiques. Les médecins sont sensibles à cela, mais opèrent dans le cadre des meilleures pratiques médicales.
"Cela permet de s'assurer que nous ne les recommandons pas trop souvent", dit Dobbie, "ou pas assez".
Mais cette question n'est pas entièrement de nature oto-rhino-laryngologique (c'est une bouchée). Il y a des composantes développementales plus larges ainsi qu'une composante financière à la question - ce n'est pas dans l'intérêt supérieur d'un enfant s'il prend à contrepied financièrement une famille au service de prestations mineures. Il existe également des éléments de gestion des risques et de la personnalité. "Est-ce que les tubes auriculaires en valent la peine?" s'avère être une question compliquée.
"Les enfants ont certainement une capacité incroyable à rattraper et à surmonter quelque chose, mais parfois, à court terme, cela aide », déclare le Dr Charles Elmaraghy, chef du service d'oto-rhino-laryngologie au Nationwide Children's Hospital de Columbus, Ohio. Pourtant, il y a un hic. "Il n'y a pas de chirurgie mineure sur un enfant", ajoute-t-il.
C'est pourquoi certains médecins choisissent parfois de suspendre la chirurgie et de surveiller les enfants à la place, même lorsque les parents viennent demander des tubes. C'est aussi pourquoi les médecins repoussent un peu les résultats de l'étude de 2007 et ce que ces résultats signifient.
Tout le monde ne se rattrape pas tout seul.
"L'étude historique qui a amené les gens à remettre en question les tubes auriculaires - elle excluait les enfants qui avaient des problèmes de développement", déclare Elmaraghy, faisant référence à cette étude de 2007. Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre étude.
Un examen plus approfondi de la recherche révèle que les médecins ont concentré leurs efforts sur les enfants qui se développaient normalement en dehors des effets de leurs problèmes de liquide auditif. Ces enfants allaient bien, mais ces résultats ne peuvent pas être appliqués aux enfants ayant des problèmes de développement.
"Si vous aviez des enfants par ailleurs en bonne santé, si ces enfants n'ont pas été retardés auparavant, le liquide ne les retardera pas", reconnaît Elmaraghy. "Je ne pense pas que leur étude était invalide, je ne pense tout simplement pas qu'elle s'applique à tous les enfants. Les gens ont tendance à trop simplifier les choses. Certains enfants ont des raisons plus complexes pour les retards d'élocution.
"Nous n'avons pas autant d'études que nous le souhaiterions", reconnaît Dobbie. « C'est une discussion que nous avons avec la famille. Parfois, les enfants peuvent rattraper leur retard et ne pas avoir de retard de langage même si nous ne faisons pas les tubes auriculaires, et pour certaines familles, c'est le bon choix.
Cela dit, Elmaraghy pense qu'il existe "absolument" un problème de surdiagnostic, où les médecins peuvent adopter une approche "mieux vaut prévenir que guérir" pour insérer des tubes auriculaires. Et même un ORL sceptique pourrait recevoir des informations inexactes d'un parent ou d'un pédiatre qui peut avoir confondu un rhume avec une infection de l'oreille ou fait d'autres erreurs en cours de route.
Donc, si les retards d'élocution sont la principale préoccupation d'un parent, l'insertion de tubes auriculaires peut ne pas en valoir la peine. Le problème - peut-être mieux formulé comme la raison pour laquelle ils sont si courants - est qu'il existe de nombreuses autres raisons pour lesquelles les médecins recommandent de les insérer.
À cela s'ajoute le fait que les otites chroniques ou les fluides tenaces qui résistent au traitement peuvent causer des problèmes médicaux plus graves en de rares occasions. Dobbie dit qu'ils peuvent causer des tympans rétractés et étirés et une perte auditive permanente. Elmaraghy mentionne la méningite – tout comme Chi, qui évoque également une éventuelle paralysie faciale.
En d'autres termes, il y a de sérieuses inquiétudes - bien que ces résultats soient rares. Le fait que l'évacuation du liquide de l'oreille prévienne ces maladies rares tout en restaurer l'ouïe d'un enfant fait pencher la balance vers l'action - même pour les médecins qui reconnaissent librement que la procédure n'est pas, dans la plupart des cas, critique. Une partie des calculs ici a à voir avec les complications. Ils sont rares et les tubes auriculaires tombent presque toujours d'eux-mêmes. Ce qui signifie que le cas médical pour éviter la procédure se résume principalement au fait qu'elle nécessite (dans la plupart des cas) une anesthésie.
Les études animales et certaines études humaines préliminaires - plusieurs études avec des tailles d'échantillons importantes ont montré une probabilité accrue d'écart négatif par rapport aux résultats moyens des tests, mais ne ne suggèrent pas un mécanisme clair - indiquent que deux à trois heures d'anesthésie générale peuvent être nocives pour les jeunes enfants, provoquant potentiellement des troubles cognitifs à long terme, dit Chi.
"Nous devons équilibrer cela avec un certain potentiel - peut-être que certains sont théoriques - risques et avantages, que les avantages l'emportent sur les risques de la chirurgie et de l'anesthésie", déclare Chi. « La chirurgie du tube auriculaire est rapide. C'est de l'ordre des minutes. La durée de l'anesthésie n'est pas longue. Nous sommes toujours conscients, que ce soit théorique ou vrai, que nous voulons minimiser l'anesthésie de tout enfant, mais nous voulons que l'enfant bénéficie de la chirurgie lorsqu'elle est indiquée.
Pendant ce temps, le Dr Meister dit que les médecins de Stanford n'effectuent jamais la procédure sans anesthésie. Son personnel surveille également les enfants par la suite pour s'assurer que les tubes auriculaires n'ont fait aucun mal à l'enfant.
Elmaraghy souligne un effort scientifique continu de la Société internationale de recherche en anesthésie et de la FDA appelé "SmartTots", qui a recherche publiée au fil des ans, cela suggère une brève exposition - encore une fois, la procédure prend de cinq à 15 minutes - à l'anesthésie générale ne semble pas causer les dommages que tant de parents semblent soupçonner peut.
"La préoccupation ne semble pas s'appliquer aux tubes auriculaires, du moins pour le moment", explique-t-il.
Cela dit, certains enfants peuvent avoir des conditions médicales qui nécessitent de sauter l'anesthésie, mais dans l'ensemble, les ORL contactés pour cette histoire ont préféré l'utiliser chaque fois que possible - citant à la fois le difficulté d'insérer un tube minuscule dans le tympan d'un nourrisson ainsi que des recherches suggérant que le fait de sauter l'anesthésie peut causer des traumatismes physiques et psychologiques chez les jeunes enfants subissant chirurgie.
«Nous ne sommes pas inconscients du fait que toute intervention chirurgicale, même si nous la considérons comme une intervention chirurgicale mineure, est anxiogène pour les parents», déclare Elmaraghy.
"L'essentiel est que nous devons partager cette prise de décision avec le parent afin qu'il soit pleinement conscient de ce qui est impliqué dans la décision d'aller de l'avant avec la chirurgie ou non", explique Chi.
C'est pourquoi ces médecins se mettent en quatre pour expliquer aux parents ce que signifie la procédure et pour définir attentes réalistes, certainement une partie importante du processus que de nombreux médecins ont tendance à passer sous silence. Si les parents sont déterminés à mettre fin aux otites chroniques, les tubes auriculaires peuvent aider, mais ils ne préviendront pas les maladies futures et ils nécessiteront une anesthésie et entraîneront un coût réel. Vont-ils travailler? Probablement. Sont-ils la panacée parfaite? Absolument pas. Ils peuvent faire la différence.
"Les parents qui regrettent de l'avoir fait sont ceux qui avaient une attente irréaliste", explique Elmaraghy. "Il n'y a pas de magie pour que le cerveau de quelqu'un se mette en marche et qu'un enfant commence à parler immédiatement."
