Umetanje cijevi za timpanostomiju, što uključuje stavljanje sićušne drenažne cijevi ili cijevi za uho, u djetetov bubnjić, najčešća je ambulantna pedijatrijska kirurgija. Od 2006. godine, oko 667.000 djece prolazilo je proceduru svake godine u SAD-u do treće godine, otprilike jedno od svakih 15 djece imalo je timpanostomske cijevi, što je broj koji se udvostručuje za djecu u dnevni boravak.
Postupkom se stvara mali otvor u bubnjiću, omogućujući otjecanje tekućine srednjeg uha i ublažavanje boli i provodljivog gubitka sluha za djecu s kroničnim infekcije uha kao i djeca s kroničnim prehladama koje uzrokuju nakupljanje tekućine, eliminirajući potrebu za rukovanjem opetovanim baterijama snažnih antibiotika. S obzirom na to nakupljanje tekućine iza bubnjića može uzrokovati probleme sa sluhom koji odgađaju djetetov prirodni govor i razvoj jezika, umetanje cjevčica je lako prodati za a dječji otorinolaringolog, koji s pravom može tvrditi da će operacija pomoći djeci da pogode govor prekretnice.
Ali istraživanja pokazuju da je to povezano s tekućinom u uhu kašnjenja u razvoju govora imaju tendenciju da se riješe sami. Inače zdrava djeca s kašnjenjem govora uzrokovanim infekcijama uha - nije mala skupina - sustižu bez vanjskog utjecaja. Podaci iz a ključna studija iz 2001 u The New England Journal of Medicine sugerira da su zastoji govora zbog infekcije i nakupljanja tekućine riješeni u većine djece do treće godine bez intervencije. Praćenje iz 2007. pokazalo je da ta ista djeca, neki 6.350 pacijenata, u dobi od devet i deset godina, nije imalo zaostalih jezičnih problema. Drugim riječima, cijevi za uši mogu biti lijepe za imati, ali ih nije uvijek potrebno imati. U određenom smislu, čini se da se koriste za liječenje roditeljske anksioznosti.
The NEMJ studije nisu učinile postupak manje uobičajenim, ali su dovele u sumnju treba li to biti, pogotovo kada može koštati tisuće dolara (10.000 dolara na ekstremnoj strani, bliže 2.000 dolara u prosjeku) s osiguranjem pokrivenost. Međutim, mnogi pedijatrijski liječnici za uši ostaju pri proceduri, ističući da ona čini značajnu razliku bez obzira na to je li potrebna ili ne.
Roditelji vide gotovo trenutne rezultate timpanostomije u obliku gnoja i sluzi.
Ali prije nego što ispitamo tu tvrdnju, odgovorimo na pitanje koje nam svima pada na pamet: Što je, dovraga, cijev za uši?
Timpanostomske cijevi su mali, šuplji cilindri manje od dva milimetra u promjeru - jedva širi od glave igla — koja služi kao ventilacijske i odvodne cijevi, omogućujući izjednačavanje tlaka unutar i izvan sredine uho. To može napraviti veliku razliku za djecu jer njihove eustahijeve cijevi, koje spajaju unutarnje uho s stražnji dio nosa, tako da se pritisak u uhu može automatski regulirati, vodoravni su i tek tako postaju okomiti dob. Gravitacija pomaže kretanju tekućine, zbog čega odrasli dobivaju manje infekcija i zašto roditelji vide gotovo trenutne rezultate timpanostomije u obliku gnoja i sluzi.
Suprotno očekivanjima nekih roditelja, cijevi za uši neće spriječiti svaku infekciju uha u budućnosti, ali čine budućnost infekcije lakše liječiti i upravljati pružanjem liječnicima prozora za učinkovitije liječenje budućih infekcija uha antibiotikom kapi za uši. Omogućujući učinkovitije i hitnije tretmane, kao i smanjenjem nakupljanja tekućine, cijevi ublažavaju vodljivi gubitak sluha koji uzrokuje kašnjenje govora.
Cijevi su malene - ne možete ih vidjeti bez instrumenta i ne možete ih gurnuti guranjem prsta u uho - obje uobičajene zablude koje roditelji obično imaju, prema dr. Allison Dobbie, pedijatrijskoj ORL u dječjoj bolnici Colorado. Njihovo umetanje traje samo nekoliko minuta, ali budući da liječnici za to moraju koristiti mikroskop, oni više vole izbacivanje djeteta općom anestezijom, što predstavlja određene rizike.
Američka akademija za pedijatriju je zadnji put ažurirala svoj nacionalne smjernice za cijevi za uho u lipnju 2014. i nije jasno jesu li formalne preporuke ikada donesene prije toga, iako je AAP objavio istraživanje postupaka ušne cijevi 2003. Prema AAP-u, dijete bi se trebalo smatrati podobnim za ušne cijevi ako je imalo tri ponavljajuće infekcije uha u šest mjeseci ili šest infekcija u godini, kaže dr. David Chi, šef odjela za dječju otorinolaringologiju u UPMC Children's Hospital of Pittsburgh. A ako tekućina, bez obzira je li zaražena ili ne, ne izađe iza bubnjića nakon tri mjeseca, AAP preporučuje cijevi za dreniranje.
“Svi mi slijedimo smjernice koje smo uspostavili kao društvo”, kaže Chi.
Dr. Kara Meister, pedijatrijska otorinolaringologinja koja je također kirurg za glavu i vrat u Stanford Children's Health podijelio grafikon o čimbenicima rizika i potencijalnim prednostima koje pokazuje roditeljima kako bi im pomogla da odluče jesu li ušne cijevi pravo za njihovu djecu — sve je to način da se roditelji bolje informiraju i uključe u donošenje odluka postupak.
“Gledam cijelu sliku prije nego što ponudim cijevi za uši. Na primjer, ako dijete ima alergiju na određene antibiotike ili ima kašnjenje u govoru, vjerojatnije je da ću tom djetetu prije ponuditi cijevi za uši”, napisao je Meister u e-poruci. “Međutim, ako me pacijent od 2 godine primi u svibnju i ima infekcije samo tijekom zimskih mjeseci, onda sam više vjerojatno će preporučiti budno čekanje s nadom da će dijete prerasti potrebu za ušnim cijevima do sljedećeg zima."
Dobbie i drugi liječnici slijede AAP smjernice kada ih pitaju preporučuju li cijevi za uši. U tim smjernicama nema financijske komponente. I kao takvi, gotovo sigurno postoji mnogo roditelja koji plaćaju zahvate koji, iako korisni, nisu medicinski kritični. Liječnici su osjetljivi na to, ali djeluju u skladu s najboljim medicinskim praksama.
"To pomaže da ih ne preporučujemo prečesto", kaže Dobbie, "ili premalo."
Ali to pitanje nije posve otorinolaringološke (to je puna usta) prirode. Postoje šire razvojne komponente, kao i financijska komponenta pitanja - nije u djetetovom najboljem interesu ako financijski kvari obitelj u službi manjih koristi. Tu su i elementi upravljanja rizikom i osobnošću. “Vrijede li ušne cijevi?” ispada komplicirano pitanje.
Nemamo toliko studija koliko bismo željeli
“Djeca definitivno imaju nevjerojatnu sposobnost da nešto sustignu i prevladaju, ali ponekad to kratkoročno pomaže”, kaže dr. Charles Elmaraghy, šef otorinolaringologije u Nationwide Children’s Hospital u Columbusu, Ohio. Ipak, postoji kvaka. "Ne postoji takva stvar kao što je manja operacija na djetetu", dodaje.
Zbog toga se neki liječnici ponekad odluče odgoditi operaciju i umjesto toga nadzirati djecu - čak i kada roditelji dođu i traže cijevi. To je također razlog zašto se liječnici malo povlače prema nalazima studije iz 2007. i što ti nalazi znače.
Ne sustiže svatko sam.
“Značajna studija koja je navela ljude da sumnjaju u ušne cijevi – isključila je djecu koja su imala problema u razvoju”, kaže Elmaraghy, pozivajući se na to iz 2007. New England Journal of Medicine studija.
Pažljiviji pogled na istraživanje otkriva da su liječnici svoje napore usmjerili na djecu koja su se normalno razvijala izvan posljedica problema s ušnom tekućinom. Ta djeca su bila u redu, ali ti se nalazi ne mogu primijeniti na djecu s poteškoćama u razvoju.
"Ako ste imali inače zdravu djecu, ako ta djeca nisu bila odgođena prije, tekućina neće uzrokovati njihovo kašnjenje", priznaje Elmaraghy. “Mislim da njihova studija nije bila valjana, samo mislim da se ne odnosi na svako dijete. Ljudi su skloni previše pojednostavljivati stvari. Neka djeca imaju složenije razloge za kašnjenje u govoru.”
"Nemamo toliko studija koliko bismo željeli", slaže se Dobbie. “To je rasprava koju imamo s obitelji. Ponekad djeca mogu sustići zaostatak i nemaju kašnjenja u govoru čak i ako ne radimo cijevi za uši, a za neke obitelji to je pravi izbor.”
Uz to, Elmaraghy vjeruje da postoji "apsolutno" problem prevelike dijagnoze, gdje liječnici mogu uzeti "bolje sigurno nego žaliti" pristup umetanju cijevi za uši. Čak bi i skeptični ORL mogao dobiti netočnu informaciju od roditelja ili pedijatra koji je možda pomiješao prehladu s upalom uha ili usput napravio druge pogreške.
Dakle, ako su kašnjenje u govoru primarna briga roditelja, umetanje cijevi za uši možda nije vrijedno toga. Problem - možda bolje rečeno kao razlog zašto su tako česti - je u tome što postoji mnogo drugih razloga zbog kojih liječnici preporučuju njihovo umetanje.
Tome se dodaje i činjenica da kronične infekcije uha ili tvrdokorne tekućine koje se opiru liječenju mogu u rijetkim prilikama uzrokovati ozbiljnije zdravstvene probleme. Dobbie kaže da mogu uzrokovati uvučene, ispružene bubnjeve i trajni gubitak sluha. Elmaraghy spominje meningitis - kao i Chi, koji također spominje moguću paralizu lica.
Drugim riječima, postoji ozbiljna zabrinutost - iako su ti ishodi rijetki. Činjenica da istjecanje tekućine iz uha sprječava ova rijetka stanja vraćanje sluha djetetu usmjerava ravnotežu prema djelovanju - čak i za liječnike koji slobodno priznaju da postupak u većini slučajeva nije kritičan. Dio matematike ovdje ima veze s komplikacijama. Rijetke su i ušne cijevi gotovo uvijek same ispadaju. Što znači da se medicinski slučaj izbjegavanja zahvata uglavnom svodi na to da je za njega potrebna (u većini slučajeva) anestezija.
Studije na životinjama i neke preliminarne studije na ljudima — više studija sa značajnom veličinom uzorka pokazalo je povećanu vjerojatnost negativnog odstupanja od prosječnih rezultata testa, ali ne sugerira jasan mehanizam - ukazuje da dva do tri sata opće anestezije mogu biti štetni za malu djecu, potencijalno uzrokujući dugotrajna kognitivna oštećenja, kaže Chi.
"Moramo to uravnotežiti s nekim potencijalnim - možda su neki teoretski - rizicima i koristima, bez obzira na to jesu li koristi veće od rizika i operacije i anestezije", kaže Chi. “Operacija ušne cijevi je brza. Radi se o minutama. Trajanje anestezije nije dugo. Uvijek smo svjesni, bilo teoretski ili istinito, da želimo minimalizirati anesteziju kod svakog djeteta, ali želimo da dijete ima koristi od operacije kada je indicirana.”
U međuvremenu, dr. Meister kaže da liječnici na Stanfordu nikada ne izvode zahvat bez anestezije. Njezino osoblje također prati djecu nakon toga kako bi se uvjerili da ušne cijevi nisu naškodile djetetu.
Elmaraghy ukazuje na stalne znanstvene napore Međunarodnog društva za istraživanje anestezije i FDA pod nazivom "SmartTots", koji objavljeno istraživanje tijekom godina što sugerira kratko izlaganje - opet, postupak traje pet do 15 minuta - da Čini se da opća anestezija ne uzrokuje nikakvu štetu za koju mnogi roditelji sumnjaju limenka.
“Čini se da se zabrinutost ne odnosi na ušne cijevi, barem u ovom trenutku”, objašnjava on.
Uz to, neka djeca mogu imati zdravstvena stanja koja zahtijevaju preskakanje anestezije, ali uglavnom su ORL-i kontaktirani za ovu priču radije koristili kad god je to bilo moguće - navodeći oba poteškoće s umetanjem malene cjevčice u bubnjić djeteta, kao i istraživanja koja sugeriraju da preskakanje anestezije može uzrokovati fizičku i psihičku traumu za malu djecu koja su podvrgnuta kirurgija.
"Nismo svjesni činjenice da svaka operacija, čak i ako je smatramo manjom operacijom, izaziva tjeskobu kod roditelja", kaže Elmaraghy.
"Glavna stvar je da tu odluku moramo podijeliti s roditeljima kako bi oni bili u potpunosti svjesni što je uključeno u odluku o daljnjoj operaciji ili ne", kaže Chi.
Zbog toga se ovi liječnici trude provesti roditelje kroz što znači zahvat i postaviti ga realna očekivanja, zasigurno važan dio procesa koji mnogi liječnici često prešućuju. Ako su roditelji odlučni stati na kraj kroničnim infekcijama uha, ušne cijevi mogu pomoći, ali neće spriječiti buduće bolesti i zahtijevat će određenu anesteziju i snositi stvarne troškove. Hoće li raditi? Vjerojatno. Jesu li oni savršena panaceja? Apsolutno ne. Oni mogu napraviti razliku.
“Roditelji koji žale što su to učinili su oni koji su imali nerealno očekivanje”, kaže Elmaraghy. “Nema magije da se nečiji mozak pokrene i da dijete odmah počne govoriti.”
