L'inserimento del tubo timpanostomico, che comporta il posizionamento di un minuscolo tubo di drenaggio, o tubo auricolare, nel timpano di un bambino, è la chirurgia pediatrica ambulatoriale più comune. Nel 2006, negli Stati Uniti, circa 667.000 bambini si sottoponevano ogni anno alla procedura. All'età di tre anni, circa un bambino su 15 ha avuto tubi timpanostomici, un numero che raddoppia per i bambini in asilo nido.
La procedura crea una piccola apertura nel timpano, consentendo al fluido dell'orecchio medio di drenare e alleviare il dolore e l'ipoacusia trasmissiva per i bambini con infezioni croniche dell'orecchio così come bambini con raffreddori cronici che causano accumulo di liquidi, eliminando la necessità di gestire ripetute batterie di potenti antibiotici. Dato che l'accumulo di liquidi dietro il timpano può causare problemi di udito che ritardano il linguaggio naturale del bambino e lo sviluppo del linguaggio, l'inserimento dei tubi è una vendita facile per un otorinolaringoiatra pediatrico, che può correttamente affermare che l'intervento aiuterà i bambini a parlare bene pietre miliari.
Ma la ricerca dimostra che l'orecchio è correlato al fluido ritardi nello sviluppo del linguaggio tendono a risolversi da soli. Per il resto, i bambini sani con ritardi nel linguaggio causati da infezioni alle orecchie - non un piccolo gruppo - recuperano il ritardo senza influenze esterne. Dati da A fondamentale studio del 2001 In Il giornale di medicina del New England suggerisce che i ritardi del linguaggio dovuti all'infezione e all'accumulo di liquidi sono stati risolti nella maggior parte dei bambini all'età di tre anni senza intervento. Un follow-up del 2007 ha dimostrato che quegli stessi bambini, circa 6.350 pazienti, non hanno avuto problemi di linguaggio residui all'età di nove e dieci anni. In altre parole, i tubi auricolari possono essere utili, ma non sempre indispensabili. In un certo senso, sembrano essere usati per trattare l'ansia dei genitori.
IL NEMJ gli studi non hanno reso la procedura meno comune, ma ha messo in dubbio se dovrebbe essere, soprattutto quando può costare migliaia di dollari ($ 10.000 sul lato estremo, più vicino a $ 2000 in media) con l'assicurazione copertura. Detto questo, molti oculisti pediatrici sostengono la procedura, sottolineando che fa una differenza significativa indipendentemente dal fatto che sia necessaria o meno.
Ma prima di interrogare questa affermazione, rispondiamo alla domanda nella mente di tutti: che diavolo è un tubo auricolare?
I tubi per timpanostomia sono piccoli cilindri cavi di diametro inferiore a due millimetri, appena più larghi della testa un perno - che funge da tubi di ventilazione e drenaggio, consentendo alla pressione di uniformarsi all'interno e all'esterno del centro orecchio. Questo può fare una differenza enorme per i bambini perché le loro trombe di Eustachio, che collegano l'orecchio interno al posteriore del naso in modo che la pressione dell'orecchio possa essere regolata automaticamente, sono orizzontali e diventano verticali solo quando lo sono età. La gravità aiuta il movimento dei fluidi, che gli adulti ottengono meno infezioni e perché i genitori vedono risultati timpanostomici quasi immediati sotto forma di pus e muco.
Contrariamente alle aspettative di alcuni genitori, i tubi auricolari non prevengono ogni infezione dell'orecchio lungo la strada, ma fanno il futuro infezioni più facili da trattare e gestire fornendo ai medici una finestra per trattare le future infezioni dell'orecchio in modo più efficace con gli antibiotici gocce per le orecchie. Consentendo trattamenti più efficaci e immediati e riducendo l'accumulo di fluidi, i tubi attenuano l'ipoacusia conduttiva che causa ritardi nel parlare.
I tubi sono minuscoli - non puoi vederli senza uno strumento e non puoi spingerli infilando un dito nell'orecchio - entrambi idee sbagliate comuni che i genitori tendono ad avere, secondo la dottoressa Allison Dobbie, otorinolaringoiatra pediatrica presso l'ospedale pediatrico Colorado. L'inserimento richiede solo pochi minuti, ma poiché i medici devono utilizzare un microscopio per farlo, tendono a preferire mettere fuori combattimento il bambino con l'anestesia generale, che presenta alcuni rischi.
L'American Academy of Pediatrics ha aggiornato l'ultima volta il suo linee guida nazionali per il tubo auricolare nel giugno 2014, e non è chiaro se siano mai state messe in atto raccomandazioni formali prima di allora, sebbene il AAP pubblicato ricerca sulle procedure del tubo auricolare nel 2003. Secondo l'AAP, un bambino dovrebbe essere considerato idoneo per i tubi auricolari se ha avuto tre infezioni alle orecchie ricorrenti in sei mesi o sei infezioni in un anno, afferma il dott. David Chi, capo della divisione di otorinolaringoiatria pediatrica presso l'UPMC Children's Hospital di Pittsburgh. E se il fluido, infetto o meno, non viene eliminato da dietro il timpano dopo tre mesi, l'AAP consiglia di drenarlo.
"Tutti noi seguiamo le linee guida che abbiamo stabilito come società", afferma Chi.
La dottoressa Kara Meister, otorinolaringoiatra pediatrica che è anche chirurgo della testa e del collo presso la Stanford Children's Health condiviso un grafico sui fattori di rischio e sui potenziali benefici che mostra ai genitori per aiutarli a decidere se i tubi auricolari lo sono giusto per i propri figli, un modo per aiutare a informare meglio i genitori e coinvolgerli nel processo decisionale processi.
“Guardo l'intera immagine prima di offrire i tubi auricolari. Ad esempio, se un bambino ha un'allergia a determinati antibiotici o ha un ritardo nel linguaggio, è più probabile che offra prima i tubi auricolari a quel bambino ", ha scritto Meister in una e-mail. “Tuttavia, se un paziente di 2 anni mi vede a maggio e ha infezioni solo durante i mesi invernali, allora sono più è probabile che raccomandi un'attesa vigile con la speranza che il bambino superi la necessità di tubi auricolari entro il prossimo inverno."
Dobbie e altri medici seguono le linee guida AAP quando gli viene chiesto se raccomandano i tubi auricolari. Non vi è alcuna componente finanziaria in tali linee guida. E, in quanto tali, ci sono quasi certamente molti genitori che pagano per procedure che, sebbene utili, non sono critiche dal punto di vista medico. I medici sono sensibili a questo, ma operano all'interno delle migliori pratiche mediche.
"Ciò aiuta a garantire che non li raccomandiamo troppo spesso", afferma Dobbie, "o non abbastanza".
Ma quella domanda non è del tutto otorinolaringoiatrica (è un boccone) in natura. Ci sono componenti di sviluppo più ampie così come una componente finanziaria nella domanda: non è nel migliore interesse di un bambino se spiazza finanziariamente una famiglia al servizio di benefici minori. Ci sono anche elementi di gestione del rischio e della personalità. "Ne valgono la pena i tubi auricolari?" risulta essere una domanda complicata.
“I bambini hanno sicuramente un'incredibile capacità di recuperare e superare qualcosa, ma a volte a breve termine aiuta ", afferma il dott. Charles Elmaraghy, primario di otorinolaringoiatria presso il Nationwide Children's Hospital di Columbus, Ohio. Tuttavia, c'è un problema. "Non esiste un piccolo intervento chirurgico su un bambino", aggiunge.
Questo è il motivo per cui alcuni medici a volte scelgono di sospendere l'intervento chirurgico e monitorare invece i bambini, anche quando i genitori vengono a chiedere tubi. È anche il motivo per cui i medici respingono un po' i risultati dello studio del 2007 e il loro significato.
Non tutti si aggiornano da soli.
"Lo studio fondamentale che ha portato le persone a mettere in discussione i tubi auricolari - ha escluso i bambini che avevano problemi di sviluppo", afferma Elmaraghy, riferendosi a quel 2007 Giornale di medicina del New England studio.
Uno sguardo più attento alla ricerca rivela che i medici hanno concentrato i loro sforzi sui bambini che si stavano sviluppando normalmente al di fuori degli effetti dei loro problemi di fluido auricolare. Quei bambini stavano bene, ma quei risultati non possono essere applicati a bambini con problemi di sviluppo.
"Se avevi bambini altrimenti sani, se quei bambini non sono stati ritardati prima, il fluido non causerà loro un ritardo", riconosce Elmaraghy. “Non credo che il loro studio non fosse valido, semplicemente non penso che si applichi a tutti i bambini. Le persone tendono a semplificare eccessivamente le cose. Alcuni bambini hanno ragioni più complesse per i ritardi nel parlare.
"Non abbiamo tutti gli studi che vorremmo", concorda Dobbie. “Questa è una discussione che abbiamo con la famiglia. A volte i bambini possono recuperare il ritardo e non avere ritardi linguistici anche se non facciamo i tubi auricolari, e per alcune famiglie questa è la scelta giusta.
Detto questo, Elmaraghy ritiene che esista "assolutamente" un problema di diagnosi eccessiva, in cui i medici potrebbero adottare un approccio "meglio prevenire che curare" per l'inserimento dei tubi auricolari. E anche un otorinolaringoiatra scettico potrebbe ricevere informazioni imprecise da un genitore o da un pediatra che potrebbe aver confuso un raffreddore per un'infezione all'orecchio o aver commesso altri errori lungo la strada.
Quindi, se i ritardi nel parlare sono la preoccupazione principale di un genitore, inserire i tubi auricolari potrebbe non valerne la pena. Il problema - forse meglio espresso come il motivo per cui sono così comuni - è che ci sono molti altri motivi per cui i medici raccomandano di inserirli.
A ciò si aggiunge il fatto che infezioni croniche dell'orecchio o fluidi ostinati che resistono al trattamento possono causare problemi medici più gravi in rare occasioni. Dobbie dice che possono causare timpani retratti, allungati e perdita permanente dell'udito. Elmaraghy menziona la meningite, così come Chi, che parla anche di una potenziale paralisi facciale.
In altre parole, ci sono serie preoccupazioni, sebbene questi risultati siano rari. Il fatto che il drenaggio del liquido auricolare prevenga anche queste rare condizioni ripristinare l'udito di un bambino sposta l'equilibrio verso l'azione, anche per i medici che riconoscono liberamente che la procedura non è, nella maggior parte dei casi, critica. Parte della matematica qui ha a che fare con le complicazioni. Sono rari e i tubi auricolari cadono quasi sempre da soli. Il che significa che il caso medico per evitare la procedura si riduce principalmente al fatto che richiede (nella maggior parte dei casi) l'anestesia.
Studi sugli animali e alcuni studi preliminari sull'uomo: studi multipli con campioni di dimensioni significative hanno mostrato una maggiore probabilità di deviazione negativa dai punteggi medi dei test, ma non non suggeriscono un meccanismo chiaro - indicano che due o tre ore di anestesia generale possono essere dannose per i bambini piccoli, causando potenzialmente disturbi cognitivi a lungo termine, afferma Chi.
"Dobbiamo bilanciare questo con alcuni potenziali - forse alcuni sono teorici - rischi e benefici, se i benefici superano i rischi sia della chirurgia che dell'anestesia", afferma Chi. “La chirurgia del tubo auricolare è rapida. È nell'ordine dei minuti. La durata dell'anestesia non è lunga. Siamo sempre consapevoli, che sia teorico o vero, che vogliamo ridurre al minimo l'anestesia da qualsiasi bambino, ma vogliamo che il bambino tragga beneficio dall'intervento quando è indicato.
Nel frattempo, il dottor Meister afferma che i medici di Stanford non eseguono mai la procedura senza anestesia. Il suo staff monitora anche i bambini in seguito per assicurarsi che i tubi auricolari non abbiano fatto del male al bambino.
Elmaraghy indica uno sforzo scientifico in corso da parte della International Anesthesia Research Society e della FDA chiamato "SmartTots", che ha ricerca pubblicata nel corso degli anni che suggerisce una breve esposizione - ancora una volta, la procedura richiede da cinque a 15 minuti - a l'anestesia generale non sembra causare nessuno dei danni che tanti genitori sembrano sospettare Potere.
"La preoccupazione non sembra riguardare i tubi auricolari, almeno in questo momento", spiega.
Detto questo, alcuni bambini potrebbero avere condizioni mediche che richiedono di saltare l'anestesia, ma in generale gli otorinolaringoiatri contattati per questa storia hanno preferito usarlo quando possibile, citando sia il difficoltà di inserire un minuscolo tubo nel timpano di un neonato, nonché la ricerca che suggerisce che saltare l'anestesia può causare traumi fisici e psicologici per i bambini piccoli sottoposti a chirurgia.
"Non siamo ignari del fatto che qualsiasi intervento chirurgico, anche se lo consideriamo un intervento minore, provoca ansia per i genitori", afferma Elmaraghy.
"La cosa principale è che dobbiamo condividere questo processo decisionale con il genitore in modo che sia pienamente consapevole di ciò che è coinvolto nella decisione di andare avanti con la chirurgia o meno", afferma Chi.
Questo è il motivo per cui questi medici fanno di tutto per guidare i genitori attraverso il significato della procedura e per impostarla aspettative realistiche, certamente una parte importante del processo che molti medici tendono a sorvolare. Se i genitori sono determinati a porre fine alle infezioni croniche dell'orecchio, i tubi auricolari possono aiutare, ma non prevengono future malattie e richiederanno un po' di anestesia e dovranno sostenere un costo reale. Funzioneranno? Probabilmente. Sono la panacea perfetta? Assolutamente no. Possono fare la differenza.
"I genitori che si pentono di averlo fatto sono quelli che avevano un'aspettativa irrealistica", dice Elmaraghy. "Non c'è magia per far entrare in azione il cervello di qualcuno e fare in modo che un bambino inizi a parlare immediatamente."
