Timpanostomijas caurules ievietošana, kas ietver niecīgas drenāžas caurules vai auss caurules ievietošanu bērna bungādiņā, ir visizplatītākā ambulatorā bērnu ķirurģija. 2006. gadā aptuveni 667 000 bērnu katru gadu ASV veica procedūru līdz trīs gadu vecumam, Aptuveni vienam no katriem 15 bērniem ir bijušas tympanostomijas caurules, un šis skaitlis dubultojas bērniem dienas aprūpe.
Procedūra izveido nelielu atvērumu bungādiņā, ļaujot vidusauss šķidrumam aizplūst un mazina sāpes un vadītspējīgu dzirdes zudumu bērniem ar hronisku ausu infekcijas kā arī bērniem ar hroniskām saaukstēšanās slimībām, kas izraisa šķidruma uzkrāšanos, tādējādi novēršot nepieciešamību apstrādāt atkārtotas spēcīgas antibiotikas. Ņemot vērā, ka šķidruma uzkrāšanās aiz bungādiņas var izraisīt dzirdes problēmas kas aizkavē bērna dabisko runas un valodas attīstību, tūbiņu ievietošana ir viegli pārdodama bērnu otolaringologs, kurš var pareizi apgalvot, ka operācija palīdzēs bērniem trāpīt runu atskaites punkti.
Taču pētījumi liecina, ka tas ir saistīts ar ausu šķidrumu
The NEMJ pētījumi nav padarījuši procedūru mazāk izplatītu, taču tas ir radījis šaubas par to, vai tai vajadzētu būt, it īpaši, kad tas var maksāt tūkstošiem dolāru (10 000 USD galējā pusē, tuvāk USD 2000 vidēji) ar apdrošināšanu pārklājums. Tomēr daudzi bērnu ausu ārsti atbalsta procedūru, norādot, ka tā rada nozīmīgu atšķirību neatkarīgi no tā, vai tā ir nepieciešama vai nē.
Vecāki redz gandrīz tūlītējus tympanostomijas rezultātus strutas un gļotu veidā.
Bet pirms iztaujājam šo apgalvojumu, atbildēsim uz ikviena prātā uzdoto jautājumu: kas, pie velna, ir auss caurule?
Timpanostomijas caurules ir mazi, dobi cilindri, kuru diametrs ir mazāks par diviem milimetriem - tik tikko platāks par galviņu. tapa - kas kalpo kā ventilācijas un drenāžas caurules, ļaujot izlīdzināt spiedienu vidū un ārpusē auss. Tas var radīt lielas atšķirības bērniem, jo viņu eistāhija caurules, kas savieno iekšējo ausi ar deguna aizmugure, lai auss spiedienu varētu automātiski regulēt, ir horizontāli un kļūst vertikāli tikai kā tie vecums. Gravitācija palīdz šķidrumam pārvietoties, kā rezultātā pieaugušie saslimst mazāk infekciju un kāpēc vecāki gandrīz nekavējoties redz tympanostomijas rezultātus strutas un gļotu veidā.
Pretēji dažu vecāku cerībām, ausu caurulītes nenovērsīs katru ausu infekciju, taču tās ir nākotnē infekcijas ir vieglāk ārstēt un pārvaldīt, nodrošinot ārstiem iespēju efektīvāk ārstēt turpmākās ausu infekcijas ar antibiotikām ausu pilieni. Nodrošinot efektīvāku un tūlītēju ārstēšanu, kā arī samazinot šķidruma uzkrāšanos, caurules mazina vadītspējīgu dzirdes zudumu, kas izraisa runas kavēšanos.
Caurules ir niecīgas — tās nevar redzēt bez instrumenta un nevar tās izgrūst, iebāžot pirkstu ausī — abas izplatīti maldīgi priekšstati, kas mēdz būt vecākiem, norāda Dr. Allison Dobbie, bērnu ENT ārste Bērnu slimnīcā Kolorādo. To ievietošana aizņem tikai minūtes, bet, tā kā ārstiem ir jāizmanto mikroskops, viņi parasti dod priekšroku bērna izsitšanai ar vispārēju anestēziju, kas rada zināmu risku.
Amerikas Pediatrijas akadēmija pēdējo reizi atjaunināja savu valsts ausu caurules vadlīnijas 2014. gada jūnijā, un nav skaidrs, vai oficiāli ieteikumi jebkad tika ieviesti pirms tam, lai gan AAP publicēts ausu cauruļu procedūru izpēte 2003. gadā. Saskaņā ar AAP, bērns ir jāuzskata par piemērotu ausu caurulēm, ja viņam sešu mēnešu laikā ir bijušas trīs atkārtotas ausu infekcijas vai sešas infekcijas gadā, saka Dr. Deivids Čī, UPMC Bērnu slimnīcas Bērnu otolaringoloģijas nodaļas vadītājs. Pitsburga. Un, ja šķidrums neatkarīgi no tā, vai tas ir vai nav inficēts, pēc trim mēnešiem neizdalās no aiz bungādiņas, AAP iesaka izmantot caurules, lai to iztukšotu.
"Mēs visi sekojam vadlīnijām, kuras esam izveidojuši kā sabiedrība," saka Či.
Dr. Kara Meistere, bērnu otolaringoloģe, kas ir arī Stenfordas bērnu veselības centra galvas un kakla ķirurgs kopīgoja diagrammu par riska faktoriem un potenciālajiem ieguvumiem, ko viņa parāda vecākiem, lai palīdzētu viņiem izlemt, vai ausu caurules ir tiesības saviem bērniem — tas viss palīdz labāk informēt vecākus un iesaistīt viņus lēmumu pieņemšanā process.
“Pirms piedāvāju ausu caurules, es skatos uz visu attēlu. Piemēram, ja bērnam ir alerģija pret noteiktām antibiotikām vai runas aizkavēšanās, es, visticamāk, ātrāk piedāvāšu šim bērnam ausu caurulītes,” e-pastā rakstīja Meisters. "Tomēr, ja 2 gadus vecs pacients mani piemeklē maijā un viņam ir infekcijas tikai ziemas mēnešos, tad es esmu vairāk iespējams, ieteiks uzmanīgi gaidīt ar cerībām, ka līdz nākamajam bērns pāraugs nepieciešamību pēc ausu caurulītēm ziema."
Dobijs un citi ārsti ievēro AAP vadlīnijas, kad jautāja, vai viņi iesaka ausu caurules. Šajās vadlīnijās nav finansiālas sastāvdaļas. Un tāpēc gandrīz noteikti ir daudz vecāku, kas maksā par procedūrām, kas, lai arī ir noderīgas, nav medicīniski kritiskas. Ārsti ir jutīgi pret to, bet darbojas saskaņā ar labāko medicīnas praksi.
"Tas palīdz pārliecināties, ka mēs tos neiesakām pārāk bieži," saka Dobijs, "vai arī nepietiekami."
Bet šis jautājums nav pilnībā otolaringoloģisks (tas ir kumoss). Jautājumam ir plašāki attīstības komponenti, kā arī finansiāls komponents — tas nav bērna interesēs, ja tas finansiāli apgrūtina ģimeni, sniedzot nelielus pabalstus. Ir arī riska un personības vadības elementi. "Vai ausu caurules ir tā vērtas?" izrādās sarežģīts jautājums.
Mums nav tik daudz pētījumu, cik mēs vēlētos
“Bērniem noteikti ir pārsteidzoša spēja kaut ko panākt un pārvarēt, bet dažreiz īstermiņā palīdz,” saka Dr. Čārlzs Elmaragijs (Charles Elmaraghy), Otolaringoloģijas nodaļas vadītājs Nacionālajā bērnu slimnīcā Kolumbusā, Ohaio štatā. Tomēr ir āķis. "Nav tādas lietas kā neliela operācija bērnam," viņš piebilst.
Tāpēc daži ārsti dažreiz izvēlas atlikt operāciju un tā vietā uzrauga bērnus — pat tad, ja vecāki ierodas un lūdz stobriņus. Tas ir arī iemesls, kāpēc ārsti nedaudz attur 2007. gada pētījuma rezultātus un to nozīmi.
Ne katrs pats panāk.
"Nozīmīgais pētījums, kas lika cilvēkiem apšaubīt ausu caurulītes, izslēdza bērnus, kuriem bija attīstības problēmas," saka Elmaragijs, atsaucoties uz 2007. New England Journal of Medicine pētījums.
Sīkāka izpēte atklāj, ka ārsti koncentrēja savus centienus uz bērniem, kuri attīstījās normāli ārpus ausu šķidruma problēmu ietekmes. Šie bērni bija labi, taču šos atklājumus nevar attiecināt uz bērniem ar attīstības problēmām.
"Ja jums bija citādi veseli bērni, ja tie iepriekš netika aizkavēti, šķidrums viņiem neizraisīs aizkavēšanos," atzīst Elmaragijs. "Es nedomāju, ka viņu pētījums bija nederīgs, es vienkārši nedomāju, ka tas attiecas uz katru bērnu. Cilvēki mēdz lietas pārlieku vienkāršot. Dažiem bērniem runas kavēšanās iemesli ir sarežģītāki.
"Mums nav tik daudz pētījumu, cik mēs vēlētos," piekrīt Dobijs. "Tā ir diskusija, kas mums ir ar ģimeni. Dažreiz bērni var paspēt un viņiem nav valodas kavēšanās, pat ja mēs neveicam ausu caurules, un dažām ģimenēm tā ir pareizā izvēle.
Tomēr Elmaragijs uzskata, ka pastāv "absolūti" pārmērīgas diagnostikas problēma, kuras dēļ ārsti var izmantot "labāk droši nekā atvainoties" pieeju ausu caurulīšu ievietošanai. Un pat skeptiskam LOR var sniegt neprecīzu informāciju no vecākiem vai pediatriem, kuri, iespējams, ir sajaucuši saaukstēšanos ar ausu infekciju vai pieļāvuši citas kļūdas.
Tātad, ja runas kavēšanās ir vecāku galvenā problēma, ausu caurulīšu ievietošana var nebūt tā vērts. Problēma — iespējams, labāk formulēta kā iemesls, kāpēc tās ir tik izplatītas — ir tā, ka ir daudz citu iemeslu, kuru dēļ ārsti iesaka tos ievietot.
Papildus tam ir fakts, ka hroniskas ausu infekcijas vai noturīgi šķidrumi, kas pretojas ārstēšanai, retos gadījumos var izraisīt nopietnākas medicīniskas problēmas. Dobijs saka, ka tie var izraisīt ievilktas, izstieptas ausu bungas un pastāvīgu dzirdes zudumu. Elmaragijs piemin meningītu — tāpat kā Či, kurš arī izsauc potenciālu sejas paralīzi.
Citiem vārdiem sakot, pastāv nopietnas bažas, lai gan šie rezultāti ir reti. Fakts, ka ausu šķidruma iztukšošana novērš šīs retās slimības bērna dzirdes atjaunošana liek līdzsvarot rīcību — pat ārstiem, kuri brīvi atzīst, ka procedūra vairumā gadījumu nav kritiska. Daļa no matemātikas šeit ir saistīta ar sarežģījumiem. Tie ir reti sastopami, un ausu caurules gandrīz vienmēr izkrīt pašas no sevis. Tas nozīmē, ka medicīniskais iemesls izvairīties no procedūras galvenokārt ir saistīts ar faktu, ka tai nepieciešama (vairumā gadījumu) anestēzija.
Pētījumi ar dzīvniekiem un daži provizoriski pētījumi ar cilvēkiem — vairāki pētījumi ar ievērojamu paraugu lielumu parādīja palielinātu negatīvas novirzes iespējamību no vidējiem testa rezultātiem, taču neliecina par skaidru mehānismu - norāda, ka divas līdz trīs stundas ilga vispārējā anestēzija var būt kaitīga maziem bērniem, potenciāli izraisot ilgstošus kognitīvos traucējumus, saka Chi.
"Mums tas ir jāsabalansē ar dažiem potenciālajiem riskiem un ieguvumiem - varbūt daži ir teorētiski - neatkarīgi no tā, vai ieguvumi atsver gan operācijas, gan anestēzijas riskus," saka Chi. "Ausu caurules operācija ir ātra. Tas ir minūšu secībā. Anestēzijas ilgums nav ilgs. Mēs vienmēr apzināmies, neatkarīgi no tā, vai tas ir teorētiski vai patiesi, ka mēs vēlamies samazināt anestēziju no jebkura bērna, taču mēs vēlamies, lai bērns gūtu labumu no operācijas, kad tā ir indicēta.
Tikmēr doktors Meisters stāsta, ka Stenfordas ārsti nekad neveic procedūru bez anestēzijas. Viņas darbinieki arī pēc tam uzrauga bērnus, lai pārliecinātos, ka ausu caurules nav nodarījušas bērnam nekādu kaitējumu.
Elmaragijs norāda uz Starptautiskās Anestēzijas pētniecības biedrības un FDA nepārtrauktajiem zinātniskajiem centieniem ar nosaukumu "SmartTots", kas ir publicēts pētījums gadu gaitā, kas liecina par īsu iedarbību - atkal procedūra ilgst piecas līdz 15 minūtes - līdz Šķiet, ka vispārējā anestēzija neizraisa nekādus bojājumus, par kuriem šķiet, ka daudzi vecāki to aizdomās var.
"Šķiet, ka bažas neattiecas uz ausu caurulītēm, vismaz šobrīd," viņš skaidro.
Tomēr dažiem bērniem var būt veselības traucējumi, kuru dēļ ir jāizlaiž anestēzija, taču kopumā LOR, ar kurām sazinājās šis stāsts, deva priekšroku to izmantot, kad vien iespējams, norādot gan grūtības ievietot mazu caurulīti zīdaiņa bungādiņā, kā arī pētījumi, kas liecina, ka anestēzijas izlaišana var radīt fizisku un psiholoģisku traumu maziem bērniem, kuri tiek pakļauti operācija.
"Mēs neesam aizmirsuši faktu, ka jebkura operācija, pat ja mēs to uzskatām par nelielu, vecākus izraisa trauksmi," saka Elmaragijs.
"Galvenais ir tas, ka mums ir jādalās ar šo lēmumu pieņemšanu ar vecākiem, lai viņi pilnībā apzinātos, kas ir saistīts ar lēmumu virzīties uz priekšu ar operāciju vai nē," saka Chi.
Tāpēc šie ārsti cenšas vecākiem pastāstīt par procedūras nozīmi un noteikt to reālas cerības, kas noteikti ir svarīga procesa sastāvdaļa, ko daudzi ārsti mēdz aizmirst. Ja vecāki ir apņēmības pilni izbeigt hroniskas ausu infekcijas, ausu caurules var palīdzēt, taču tās nenovērsīs turpmākas slimības, un tām būs nepieciešama anestēzija un reālas izmaksas. Vai viņi strādās? Droši vien. Vai tās ir ideālas panacejas? Noteikti nē. Viņi var kaut ko mainīt.
"Vecāki, kuri to nožēlo, ir tie, kuriem bija nereālas cerības," saka Elmaragijs. "Nav nekādas maģijas, kas liktu kādam iedarbināt smadzenes un likt bērnam nekavējoties sākt runāt."
