Het inbrengen van een tympanostomiebuis, waarbij een kleine drainagebuis of oorbuis in het trommelvlies van een kind wordt geplaatst, is de meest voorkomende ambulante pediatrische chirurgie. Vanaf 2006 zaten er elk jaar zo'n 667.000 kinderen in de VS aan de procedure. ongeveer één op de 15 kinderen heeft tympanostomiebuizen gehad, een aantal dat verdubbelt voor kinderen in kinderopvang.
De procedure creëert een kleine opening in het trommelvlies, waardoor vocht in het middenoor kan wegvloeien en pijn en conductief gehoorverlies bij kinderen met chronisch Oor infecties evenals kinderen met chronische verkoudheid die vochtophoping veroorzaken, waardoor het niet meer nodig is om herhaalde batterijen met krachtige antibiotica te hanteren. Gezien het feit dat vochtophoping achter het trommelvlies kan gehoorproblemen veroorzaken die de natuurlijke spraak- en taalontwikkeling van een kind vertragen, is het inbrengen van de buisjes gemakkelijk te verkopen voor een pediatrische KNO-arts, die terecht kan beweren dat de operatie kinderen zal helpen om te praten mijlpalen.
Maar onderzoek toont aan dat oorvocht-gerelateerd vertragingen in de ontwikkeling van spraak hebben de neiging om het zelf op te lossen. Anders gezonde kinderen met spraakvertragingen veroorzaakt door oorinfecties - geen kleine groep - halen hun achterstand in zonder invloed van buitenaf. Gegevens van a cruciale studie uit 2001 in The New England Journal of Medicine suggereert dat spraakvertragingen als gevolg van infectie en vochtophoping bij de meeste kinderen op de leeftijd van drie waren opgelost zonder tussenkomst. Een follow-up uit 2007 toonde aan dat diezelfde kinderen, sommige 6.350, patiënten, ondervonden geen resterende taalproblemen op de leeftijd van negen en tien. Met andere woorden, oorbuizen zijn misschien leuk om te hebben, maar ze zijn niet altijd een must-have. In zekere zin lijken ze te worden gebruikt om ouderlijke angst te behandelen.
De NEMJ studies hebben de procedure niet minder vaak gemaakt, maar het heeft twijfel doen rijzen over de vraag of het zou moeten, vooral wanneer? het kan duizenden dollars kosten ($ 10.000 aan de extreme kant, gemiddeld dichter bij $ 2000) met verzekering Dekking. Dat gezegd hebbende, veel pediatrische oorartsen houden zich aan de procedure en wijzen erop dat het een zinvol verschil maakt, ongeacht of het nodig is of niet.
Ouders zien bijna onmiddellijke tympanostomieresultaten in de vorm van pus en slijm.
Maar voordat we die bewering ondervragen, laten we de vraag beantwoorden die iedereen bezighoudt: wat is in godsnaam een oorbuis?
Tympanostomiebuizen zijn kleine, holle cilinders met een diameter van minder dan twee millimeter - nauwelijks breder dan de kop van een pen - die dienen als ventilatie- en afvoerleidingen, waardoor de druk binnen en buiten het midden gelijk kan worden oor. Dit kan een groot verschil maken voor kinderen omdat hun buis van Eustachius, die het binnenoor met de oorschelp verbindt, achterkant van de neus zodat de oordruk automatisch kan worden geregeld, horizontaal zijn en pas verticaal worden als ze leeftijd. Zwaartekracht helpt bij het verplaatsen van vloeistof, waardoor volwassenen minder infecties krijgen en waarom ouders bijna onmiddellijke tympanostomieresultaten zien in de vorm van pus en slijm.
In tegenstelling tot de verwachtingen van sommige ouders, zullen oorbuizen niet elke oorontsteking op de weg voorkomen, maar ze maken wel toekomst infecties gemakkelijker te behandelen en te behandelen door artsen een venster te bieden om toekomstige oorinfecties effectiever te behandelen met antibiotica oordruppels. Door effectievere en onmiddellijke behandelingen mogelijk te maken en de vochtophoping te verminderen, verminderen buizen het geleidende gehoorverlies dat spraakvertragingen veroorzaakt.
De buisjes zijn klein - je kunt ze niet zien zonder een instrument en je kunt ze niet verdringen door een vinger in het oor te steken - beide veel voorkomende misvattingen die ouders hebben, volgens Dr. Allison Dobbie, een pediatrische KNO in het kinderziekenhuis Colorado. Het inbrengen ervan duurt slechts enkele minuten, maar omdat artsen hiervoor een microscoop nodig hebben, geven ze er de voorkeur aan het kind onder algehele narcose uit te schakelen, wat een aantal risico's met zich meebrengt.
De American Academy of Pediatrics heeft voor het laatst zijn nationale richtlijnen voor oorbuisjes in juni 2014, en het is niet duidelijk dat daarvoor ooit formele aanbevelingen zijn gedaan, hoewel de AAP gepubliceerd onderzoek naar oorbuisprocedures in 2003. Volgens de AAP moet een kind in aanmerking komen voor oorbuizen als het in zes maanden tijd drie terugkerende oorontstekingen heeft gehad of zes infecties in een jaar, zegt Dr. David Chi, hoofd van de afdeling Pediatric Otolaryngology van het UPMC Children's Hospital van Pittsburgh. En als vloeistof, al dan niet geïnfecteerd, na drie maanden niet achter het trommelvlies verdwijnt, raadt de AAP buisjes aan om het af te tappen.
"We volgen allemaal de richtlijnen die we als samenleving hebben opgesteld", zegt Chi.
Dr. Kara Meister, een pediatrische otolaryngoloog die ook hoofd- en nekchirurg is bij Stanford Children's Health een grafiek gedeeld over risicofactoren en mogelijke voordelen die ze ouders laat zien om hen te helpen beslissen of oorbuizen zijn goed voor hun kinderen — allemaal een manier om ouders beter te informeren en hen te betrekken bij de besluitvorming Verwerken.
"Ik kijk naar het hele plaatje voordat ik oorbuizen aanbied. Als een kind bijvoorbeeld allergisch is voor bepaalde antibiotica of een spraakachterstand heeft, is de kans groter dat ik dat kind eerder oorbuisjes aanbied", schreef Meister in een e-mail. “Maar als een 2-jarige patiënt mij in mei ziet en alleen infecties heeft tijdens de wintermaanden, dan ben ik meer zal waarschijnlijk waakzaam wachten aanbevelen in de hoop dat het kind de behoefte aan oorbuizen de volgende keer zal ontgroeien winter."
Dobbie en andere artsen volgen de AAP-richtlijnen wanneer hen wordt gevraagd of ze oorbuizen aanbevelen. Deze richtlijnen hebben geen financiële component. En als zodanig zijn er vrijwel zeker veel ouders die betalen voor procedures die, hoewel nuttig, niet medisch kritiek zijn. Artsen zijn hier gevoelig voor, maar opereren binnen de medische best practices.
"Dat helpt ervoor te zorgen dat we ze niet te vaak aanbevelen", zegt Dobbie, "of niet genoeg."
Maar die vraag is niet helemaal otolaryngologisch (dat is een mondvol) van aard. Er zijn bredere ontwikkelingscomponenten en een financiële component aan de vraag - het is niet in het belang van een kind als het een gezin financieel op het verkeerde been zet ten behoeve van kleine voordelen. Er zijn ook elementen voor risico- en persoonlijkheidsbeheer. "Zijn oorbuizen het waard?" blijkt een ingewikkelde vraag.
We hebben niet zoveel studies als we zouden willen
"Kinderen hebben absoluut een geweldig vermogen om iets in te halen en te overwinnen, maar soms op korte termijn helpt”, zegt dr. Charles Elmaraghy, hoofd KNO van het Nationwide Children's Hospital in Columbus, Ohio. Toch is er een vangst. "Er bestaat niet zoiets als een kleine operatie aan een kind", voegt hij eraan toe.
Dit is de reden waarom sommige artsen er soms voor kiezen om een operatie uit te stellen en in plaats daarvan kinderen in de gaten te houden - zelfs als ouders binnenkomen om buizen te vragen. Het is ook de reden waarom artsen een beetje terugdringen op de bevindingen van de studie uit 2007 en wat die bevindingen betekenen.
Niet iedereen haalt zichzelf in.
"Het baanbrekende onderzoek dat mensen deed twijfelen aan oorbuizen - het sloot kinderen uit met ontwikkelingsproblemen", zegt Elmaraghy, verwijzend naar dat 2007 New England Journal of Medicine studie.
Een nadere beschouwing van het onderzoek onthult dat de artsen hun inspanningen richtten op kinderen die zich normaal ontwikkelden buiten de effecten van hun oorvochtproblemen. Die kinderen waren prima, maar die bevindingen kunnen niet worden toegepast op kinderen met ontwikkelingsproblemen.
"Als je verder gezonde kinderen had, als die kinderen niet eerder vertraging hadden opgelopen, zal vocht er niet voor zorgen dat ze vertraging oplopen", erkent Elmaraghy. “Ik denk niet dat hun studie ongeldig was, ik denk alleen niet dat het voor elk kind geldt. Mensen hebben de neiging om dingen te simplificeren. Sommige kinderen hebben complexere redenen voor spraakvertragingen.”
"We hebben niet zoveel onderzoeken als we zouden willen", beaamt Dobbie. “Dat is een discussie die we met de familie hebben. Soms kunnen kinderen de achterstand inhalen en hebben ze geen taalachterstand, zelfs als we de oorbuizen niet doen, en voor sommige gezinnen is dat de juiste keuze.
Dat gezegd hebbende, gelooft Elmaraghy dat er "absoluut" een overdiagnoseprobleem is, waarbij artsen een "better safe than sorry" -benadering kunnen nemen bij het inbrengen van oorbuizen. En zelfs een sceptische KNO kan onnauwkeurige informatie krijgen van een ouder of kinderarts die een verkoudheid heeft verward met een oorontsteking of onderweg andere fouten heeft gemaakt.
Dus als spraakvertragingen de belangrijkste zorg van een ouder zijn, is het inbrengen van oorbuizen misschien niet de moeite waard. Het probleem - misschien beter geformuleerd als de reden dat ze zo vaak voorkomen - is dat er tal van andere redenen zijn die artsen aanbevelen om ze in te voegen.
Daar komt nog bij dat chronische oorinfecties of hardnekkige vloeistoffen die behandeling weerstaan, in zeldzame gevallen ernstigere medische problemen kunnen veroorzaken. Dobbie zegt dat ze ingetrokken, uitgerekte trommelvliezen en permanent gehoorverlies kunnen veroorzaken. Elmaraghy noemt meningitis - net als Chi, die ook mogelijke gezichtsverlamming ter sprake brengt.
Met andere woorden, er zijn ernstige zorgen, hoewel deze resultaten zeldzaam zijn. Het feit dat het afvoeren van oorvloeistof deze zeldzame aandoeningen voorkomt, terwijl ook het gehoor van een kind herstellen geeft de balans richting actie - zelfs voor artsen die vrijelijk erkennen dat de procedure in de meeste gevallen niet kritiek is. Een deel van de wiskunde heeft hier te maken met complicaties. Ze zijn zeldzaam en oorbuizen vallen er bijna altijd vanzelf uit. Wat betekent dat de medische reden om de procedure te vermijden meestal neerkomt op het feit dat het (in de meeste gevallen) anesthesie vereist.
Dierstudies en enkele voorlopige onderzoeken bij mensen - meerdere onderzoeken met significante steekproefomvang toonden een verhoogde kans op een negatieve afwijking van de gemiddelde testscores, maar suggereert geen duidelijk mechanisme - geeft aan dat twee tot drie uur algemene anesthesie schadelijk kan zijn voor jonge kinderen, en mogelijk langdurige cognitieve stoornissen kan veroorzaken, zegt Chi.
"We moeten dat in evenwicht brengen met een aantal potentiële - misschien zijn sommige theoretische - risico's en voordelen, of de voordelen opwegen tegen de risico's van zowel chirurgie als anesthesie", zegt Chi. “Oorbuischirurgie is snel. Het is in de orde van minuten. De duur van de anesthesie is niet lang. We zijn ons er altijd van bewust, of het nu theoretisch of waar is, dat we de anesthesie van elk kind willen minimaliseren, maar we willen dat het kind baat heeft bij de operatie wanneer dit wordt aangegeven.'
Ondertussen zegt Dr. Meister dat artsen in Stanford de procedure nooit zonder verdoving uitvoeren. Haar personeel houdt kinderen daarna ook in de gaten om er zeker van te zijn dat de oorbuizen het kind geen kwaad hebben gedaan.
Elmaraghy wijst op een voortdurende wetenschappelijke inspanning van de International Anesthesia Research Society en de FDA genaamd "SmartTots", die heeft gepubliceerd onderzoek door de jaren heen suggereert dat een korte blootstelling - nogmaals, de procedure duurt vijf tot 15 minuten - om algemene anesthesie lijkt niet de schade te veroorzaken die zoveel ouders lijken te vermoeden kan.
"De zorg lijkt niet van toepassing op oorbuizen, althans op dit moment", legt hij uit.
Dat gezegd hebbende, sommige kinderen kunnen medische aandoeningen hebben waardoor anesthesie moet worden overgeslagen, maar over het algemeen gaven de KNO's die voor dit verhaal werden gecontacteerd er de voorkeur aan om het waar mogelijk te gebruiken - daarbij verwijzend naar zowel de moeite met het inbrengen van een klein buisje in het trommelvlies van een baby, evenals onderzoek dat suggereert dat het overslaan van anesthesie fysieke en psychologische trauma's kan veroorzaken bij kleine kinderen die chirurgie.
"We zijn ons niet bewust van het feit dat een operatie, zelfs als we het als een kleine operatie beschouwen, voor ouders angstwekkend is", zegt Elmaraghy.
"Het belangrijkste is dat we die besluitvorming met de ouder moeten delen, zodat ze volledig weten wat er komt kijken bij de beslissing om al dan niet door te gaan met een operatie", zegt Chi.
Dit is de reden waarom deze artsen hun best doen om ouders te laten zien wat de procedure betekent en om in te stellen realistische verwachtingen, zeker een belangrijk onderdeel van het proces dat veel artsen de neiging hebben om te verdoezelen. Als ouders vastbesloten zijn om een einde te maken aan chronische oorinfecties, kunnen oorbuisjes helpen, maar ze zullen toekomstige ziekten niet voorkomen en ze zullen enige anesthesie nodig hebben en echte kosten met zich meebrengen. Zullen ze werken? Waarschijnlijk. Zijn ze het perfecte wondermiddel? Absoluut niet. Zij kunnen het verschil maken.
"De ouders die er spijt van hebben dat ze het hebben gedaan, waren degenen die een onrealistische verwachting hadden", zegt Elmaraghy. "Er is geen magie om iemands hersens te laten werken en een kind onmiddellijk te laten praten."
