Paterson stond ooit bekend als 'Silk City'. Na de oorlog bouwden ze hier vliegtuigmotoren. Nu worstelt het, een harde stad vol hardwerkende immigranten. Het is niet onopgemerkt gebleven. De stad verschijnt in de werken van William Carlos Williams, Bob Dylan's Orkaan en bij Ginsberg's Gehuil, je weet wel degene die begint:
"Ik zag de knapste geesten van mijn generatie vernietigd door waanzin, hysterisch naakt uitgehongerd,
zich slepend door de negerstraten bij zonsopgang op zoek naar een boze oplossing...'
Dat laatste is slim, aangezien Paterson's laatste aanspraak op roem een van de steden is die het zwaarst zijn getroffen door de opioïde-epidemie in een staat die al door hen is verwoest in een land dat in hun greep is. De opioïde-epidemie heeft de buik van de stad zo wreed doorgesneden dat het stadsbestuur onlangs de krantenkoppen haalde voor het aanklagen van farmaceutische bedrijven voor schade.
Sommige 1.900 New Jerseyieten stierven vorig jaar op straat of thuis aan het gebruik van opioïden en veel van die tragische verhalen over verslaving beginnen in ziekenhuizen zoals het St. Joseph's Regional Medical Center. Dit feit gaat niet verloren aan de artsen die ijsberen door de fluorescerend verlichte gangen van het ziekenhuis of rondhangen met patiënten in de lobby, waar een pianola door een eindeloze eenzame uitvoering fietst, tot grote verwarring van de jongste van de instelling patiënten.
"Opiaten behandelen alle pijn", legt dr. Alexis LaPietra, de medisch directeur van pijnbestrijding op de afdeling spoedeisende hulp van St. Joseph, zakelijk uit. “Ze geven je een goed gevoel en ze zijn voorspelbaar. Helaas zijn ze buitengewoon verslavend en als we er te veel van geven, stoppen mensen met ademen.”
Dus Dr. LaPietra is vastbesloten om minder codeïne-, fentanyl-, morfine-, oxycodon- en hydrocodonpillen uit te delen in al hun handelsmerknamen van avatars. Dat betekent waarschijnlijk meer pijn - een moeilijk te meten statistiek als die er ooit was - en betekent zeker dat je een aantal onconventionele benaderingen met patiënten probeert. Volwassenen in dit deel van de wereld begrijpen dat, maar het is moeilijker met kinderen en moeilijker met ouders. Artsen begrijpen dat kinderen nu een andere relatie met pijnbestrijding moeten hebben, zodat volwassenen in de toekomst een andere relatie met pijnbestrijding kunnen hebben. Een manier om de opioïde-epidemie op te lossen, is het ondermijnen van een klinische cultuur die voortkomt uit tientallen jaren van druk uitgeoefend door farmaceutische bedrijven met winstoogmerk die vertrouwen op artsen zoals LaPietra om hun Product. Maar dat is geen gemakkelijke taak.
Kinderen raken zelden verslaafd aan opioïden. Ze missen tenslotte de vaardigheden en omstandigheden die nodig zijn om pillen te scoren. Maar dat betekent niet dat ze geen slachtoffer zijn van de epidemie. Kinderen vertrouwen op hun ouders om voor hen te zorgen, hen te beschermen en te voeden. Aangezien degenen die verslaafd zijn aan opioïden vaak niet aan die basisverplichtingen voor zichzelf kunnen voldoen, lopen hun afdelingen een enorm risico. Opioïdenverslaving is overstroomd de naties pleegzorgsysteem.
Kinderen beschermen tegen de verwoestingen van verslaving vereist daarom een strategie op korte en lange termijn. Op korte termijn proberen ziekenhuizen zoals St. Joseph's minder opioïden voor te schrijven aan volwassenen. Om dit te bereiken, hebben Dr. LaPietra en Dr. Mark Rosenberg, de voorzitter van de spoedeisende geneeskunde van het ziekenhuis, richtte ALT, een programma dat is ontworpen om alternatieve strategieën voor pijnbeheersing te stimuleren. Maar ALTO vertegenwoordigt ook een langetermijnspel omdat nieuwe technieken worden gebruikt om pijn bij kinderen te beheersen, waardoor de medische verwachtingen van die jonge patiënten fundamenteel en permanent veranderen. ALTO werkt eraan om de schade van opioïdenverslaving tot een minimum te beperken en tegelijkertijd de omstandigheden aan te pakken die de epidemie hebben vergemakkelijkt. En ja, ouders willen dit.
Ik ontmoet dr. Rosenberg, die eruitziet als een verschrompelde, vriendelijke versie van Asterix, en dr. LaPietra, in een gang net buiten de kinderafdeling van het ziekenhuis. Zoals de meeste dingen in deze plaats, staat de kinderafdeling, die ongeveer 40.000 patiënten per jaar ziet, hoog aangeschreven. De afdeling is vol felle kleuren en luid, het omgevingsgeluid van kinderprogramma's die op iPads spelen. Dr. LaPietra legt uit hoe we traditioneel kinderen voor pijn hebben behandeld en hoe ze dat nu doen.
"Klassiek," vertelt ze me, "behandelen we pijn bij kinderen niet op dezelfde manier als we pijn bij volwassenen behandelen. We accepteren pijn bij kinderen alsof het hen niet echt raakt. Ze zijn immers veerkrachtig, gemakkelijker af te leiden en spelen liever dan zeuren over pijn. Volwassenen zeuren en huilen er meer over.”
Dr. Rosenberg voegt eraan toe dat misschien een reden voor de onderbehandeling van pijn bij kinderen is dat we zo gewend zijn om ze te horen huilen, dat het niet wordt geregistreerd als een effectief waarschuwingssignaal. Maar misschien was het toch niet zo erg om ze zonder medicijnen te laten zweten. Onderbehandelde kinderen worden per ongeluk ingeënt tegen de verwachting van pijnloosheid die de opkomst van opioïdenmisbruik heeft aangewakkerd.
Wat Dr. LaPietra meer opvalt, is de benadering van pijn en opioïden door hun ouders. Veel families komen van ver naar St. Joseph's, juist omdat ze al zijn geraakt door de gevreesde hand van de epidemie. “Mensen zijn bang”, vertelt ze me, “bijna iedereen kent wel iemand of heeft iemand in de familie die te maken heeft gehad met of… heeft te maken met een opioïdenverslaving.” Subway-advertenties, zoals die van het Partnership for a Drug Free New Jersey, waarin stond: “Zou je je kind HEROINNE geven voor een gebroken arm??” verder zorgen ouders. Het feit is dat, nou ja, velen van hen zouden dat doen (hoewel niet als ze in die voorwaarden worden aangeboden). En dat is niet echt hun schuld.
Toch, zegt LaPietra, groeiden jongere ouders, vooral die van in de twintig, op met de verwachting pijnvrij te zijn. “Deze jongere generaties,” vertelt ze me, “zijn opgegroeid met veel reclame voor geneesmiddelen. Ze zijn opgegroeid met sociale media. Ze zijn opgegroeid met onmiddellijke bevrediging. Ze geloven dat alles kan worden opgelost.” Een groot deel van het werk van Dr. LaPietra is om zowel de ouders van jonge kinderen als adolescenten ervan te overtuigen dat het oké is om pijn te voelen. "Pijn is een stimulans om te overleven", zegt ze, "ons lichaam is niet bedoeld om door het leven te gaan zonder ooit pijn te voelen."
Het is moeilijk te verkopen aan een bange ouder van een lijdend kind. Als vader van twee ruige jongens ben ik geen onbekende op de SEH. Het verstikkende gevoel van hulpeloosheid wanneer je kind pijn heeft, is als een instant spel van emotionele genade. Je wilt gewoon dat het stopt en als de dodelijke voorhamer van opioïden de pijn doet verdwijnen, is de aantrekkingskracht onontkoombaar. Hoeveel hiervan maatschappelijk geconditioneerd is en hoeveel vastgebonden is, is moeilijk te zeggen, maar, zoals Dr. LaPietra me vertelt, mijn ervaring is algemeen en afgeleid van sociale conditionering.
"In het afgelopen decennium", zegt LaPietra, "is onze tolerantie voor pijn als samenleving afgenomen." Zowel zij als dr. Rosenberg rollen een beetje met hun ogen en zeggen in koor: "Pijn is de" vijfde vitale teken.” Later verneem ik dat dit een afkorting is voor: "De farmaceutisch ondersteunde benadering van pijnbestrijding die de opioïde-epidemie veroorzaakte, was diep gebrekkig van de begin."
“Het begon allemaal met de Veteranenadministratie"Dr. Rosenberg legt uit. In 2003, zegt hij, "kwam er een onderzoek uit dat beweerde dat opioïden voor acute pijn zijn, veilig en niet-verslavend zijn en dat de medische wereld ze onverwijld zou moeten gebruiken bij patiënten met acute pijn. De VA, wiens richtlijnen zijn geschreven door Purdue, maker van Oxycontin, verplichtte dat, voor alle begunstigden van de VA, de arts, als ze pijn hadden, niet zou moeten wachten met het geven van opioïden.” Rosenberg beschrijft een trickle-down-effect waarbij wat werkte voor de gouvernementele gans zich verspreidde naar de particuliere sector kijk. Het resultaat is catastrofaal. Minder pijn heeft geleid tot veel meer lijden. Er stierven in 2016 meer Amerikanen aan een overdosis drugs dan in de hele oorlog in Vietnam.
Op de kinderafdeling verdeelt Dr. LaPietra kinderen in twee categorieën: kinderen onder de acht jaar die geen risico op verslaving inhouden en jonge adolescenten die dat wel doen. Voor de echt jonge kinderen vertrouwt het medische team op een combinatie van afleiding en nogal innovatief gebruik van bestaande modaliteiten. Een parmantig negentienjarige genaamd Ariana, die zichzelf voorstelde als een kinderlevenspecialist en die liefdevol een actiefiguur aan het schoonmaken was van een kar vol iPads, was een voorbeeld van het laatste. Wanneer een kind pijn heeft of op het punt staat een injectie of een IV-infuus te krijgen, duikt een kinderlevenspecialist binnen met schermen en games en glimmende dingen. Zoveel pijn bij een kind, zegt Dr. Rosenberg, gaat gepaard met angst, dat als je dat kunt verminderen, het best goed met je gaat.
Maar schermtijd is geen wondermiddel. Het succes van ALTO bij het verlagen van het opioïdenrecept met 57 procent bij St. Joseph's heeft veel te maken met het gebruik van alternatieve behandelingen. Veel hiervan is een mentaliteitsverandering. Als opioïden voorhamers zijn, zegt Drs. LaPietra en Rosenberg zijn op zoek naar scalpels. Een van de meest effectieve behandelingen die ze me vertellen, is ketamine, de volledig niet-verslavende domper die we allemaal op de universiteit kenden als K.
"Ketamine werkt anders in de hersenen dan opioïden," legt Dr. LaPietra me uit, "het antagoneert een andere receptor in de hersenen.” Hoewel het medicijn al lang als sedatie wordt gebruikt, is het gebruik als pijnstiller van iets recentere datum ontwikkeling. Het is behoorlijk gelukt. (één dokter schreef onlangs op een medisch prikbord dat, "Ketamine kennen is van ketamine houden.") In St. Joseph's wordt het medicijn in kleine letters voorgeschreven subdissociatieve doses, vaak in een intranasale spray, die de pijn dooft maar verder geen invloed heeft algemene kennis. De kinderen struikelen niet - in ieder geval niet moeilijk - en ze beseffen ook niet dat ze pijn hebben. Er is weinig angst, wat het argument is voor dissociatie van pijn in plaats van pijnblokkering.
Omdat ze angstaanjagend zijn voor kinderen en voor volwassenen en voor volwassenen die naar doodsbange kinderen kijken, zijn veel van de niet-opioïde pijnbeheersingstechnieken die worden gebruikt op de pediatrische afdeling van St. Joseph's komen niet voor naalden. Naast ketamine gebruiken de artsen vaak lidocaïne, een verdovingsmiddel, in de vorm van een pleister of een gel, en lachgas, beter bekend als lachgas en al tientallen jaren een hoofdbestanddeel van de tandheelkunde. Wanneer een naald nodig is, geven artsen de voorkeur aan triggerpoint-injecties van verdovingsmiddel in spierknopen. Geen van deze behandelingen, Drs. LaPietra en Rosenberg geven snel toe, zijn net zo effectief als opioïden bij het verminderen van pijn. Dat maakt ze geen slechtere oplossingen. In feite is dat misschien het beste voor hen.
Als ik de kinderafdeling uitloop, waggelt een dame langs een harp die in een speciale holster wordt vastgehouden. Ze is een ander onderdeel van ALTO, een vrijwilliger in het ziekenhuis die de patiënten hier afleiding en genezing biedt. Ze is net als Carol Kane in De prinsessenbruid vermengd met een engel. Is ze net zo effectief als Oxycontin? Waarschijnlijk niet en haar hemelse tonen kunnen de kreten van baby's die uit de zaal achter me komen niet overstemmen. Maar dankzij het werk van ALTO horen de ouders van de patiënten daar die kreten niet meer als iets om het zwijgen op te leggen, maar om mee te leven.
Als pijn het vijfde vitale teken is, is kreunen geruststelling en is jammeren hoop.
