Paterson var en gang kjent som "Silk City." Etter krigen bygde de flymotorer her. Nå sliter det, en vanskelig by full av hardtarbeidende innvandrere. Dens situasjon har ikke gått ubemerket hen. Byen dukker opp i verkene til William Carlos Williams, Bob Dylans Orkan og hos Ginsberg Hyle, du vet den som starter:
"Jeg så de beste hodene i min generasjon ødelagt av galskap, sultende hysterisk nakne,
drar seg gjennom negergatene ved daggry på jakt etter en sint løsning ..."
Den siste biten er smart, da Patersons siste krav om berømmelse er som en av byene som er hardest rammet av opioidepidemien i en stat som allerede er revet ned av dem i et land holdt i deres trell. Så ondskapsfullt har opioidepidemien skåret over magen på byen at bystyret nylig skapte overskrifter for å saksøke farmasøytiske selskaper for erstatning.
Noen 1 900 New Jersey-innbyggere døde på gata eller i hjemmene deres av opioidbruk i fjor, og mange av de tragiske historiene om avhengighet begynner på sykehus som St. Joseph's Regional Medical Center. Dette faktum går ikke tapt på legene som går rundt i sykehusets fluorescerende opplyste korridorer eller slentrer med pasienter i lobbyen, der en pianospiller sykler gjennom en endeløs ensom forestilling, til stor forvirring for institusjonens yngste pasienter.
"Opiater behandler enhver og all smerte," forklarer Dr. Alexis LaPietra, medisinsk direktør for smertebehandling ved St. Josephs akuttmottak, saklig. "De får deg til å føle deg bra og de er forutsigbare. Dessverre er de utsøkt vanedannende, og når vi gir for mange av dem, slutter folk å puste.»
Så Dr. LaPietra er fast bestemt på å dele ut mindre kodein, fentanyl, morfin, oksykodon og hydrokodonpiller i alle deres varemerkebeskyttede avatarnavn. Det betyr sannsynligvis mer smerte - en vanskelig å måle beregning hvis det noen gang har vært en - og betyr definitivt å prøve noen ukonvensjonelle tilnærminger med pasienter. Voksne i denne delen av verden forstår det, men det er vanskeligere med barn og vanskelig med foreldre. Leger forstår at barn må ha et annet forhold til smertebehandling nå, slik at voksne kan ha et annet forhold til smertebehandling i fremtiden. En måte å løse opioidepidemien på er å undergrave en klinisk kultur som stammer fra flere tiår med press utøves av farmasøytiske selskaper med bunnlinjer som er avhengige av at leger som LaPietra foreskriver produkt. Men det er ingen enkel oppgave.
Barn blir sjelden opioidavhengige. Tross alt mangler de ferdighetene og omstendighetene som er nødvendige for å score piller. Men det betyr ikke at de ikke er ofre for epidemien. Barn er avhengige av foreldre for å ta vare på dem, gi dem ly, mate dem. Siden de som er avhengige av opioider ofte ikke kan oppfylle disse grunnleggende forpliktelsene for seg selv, er avdelingene deres utsatt for en enorm risiko. Opioidavhengighet har flommet over nasjonens fosterhjemssystem.
Å beskytte barn mot avhengighetens herjinger krever derfor kort- og langsiktig strategi. På kort sikt prøver sykehus som St. Joseph's å skrive ut færre opioider til voksne. For å oppnå dette, Dr. LaPietra og Dr. Mark Rosenberg, sykehusets leder for akuttmedisin, grunnla ALTO, et program utviklet for å presse frem alternative smertebehandlingsstrategier. Men ALTO representerer også en langsiktig lek fordi nye teknikker brukes for å håndtere smerte hos barn, og fundamentalt og permanent endre de unge pasientenes medisinske forventninger. ALTO jobber for å minimere skadene av opioidavhengighet samtidig som de tar tak i forholdene som har lettet epidemien. Og, ja, foreldre vil ha dette.
Jeg møter Dr. Rosenberg, som ser ut som en visnet, vennlig versjon av Asterix, og Dr. LaPietra, i en gang like utenfor barneavdelingen på sykehuset. Som det meste på dette stedet er barneavdelingen, som tar ca. 40.000 pasienter i året, høyt ansett. Avdelingen er full av lyse farger og høy omgivelsesstøy fra barneshow som spilles på iPads. Dr. LaPietra forklarer hvordan vi tradisjonelt har behandlet barn for smerte og hvordan de gjør det nå.
«Klassisk,» forteller hun meg, «behandler vi ikke smerte hos barn på samme måte som vi behandler smerte hos voksne. Vi aksepterer smerte hos barn som om det egentlig ikke vil påvirke dem. De er tross alt spenstige, lettere å distrahere og vil heller leke enn å sutre om smerte. Voksne sutrer og gråter mer om det.»
Dr. Rosenberg sier at kanskje en grunn til underbehandling av smerte hos barn er at vi er så vant til å høre dem gråte at det ikke registreres som et effektivt advarselstegn. Men det var kanskje ikke så ille å la dem svette ut uten medisin likevel. Underbehandlede barn blir ved et uhell inokulert mot forventningen om smertefrihet som har ført til fremveksten av opioidmisbruk.
Det som er mer fremtredende for Dr. LaPietra er foreldrenes tilnærming til smerte og opioider. Mange familier kommer langveisfra til St. Josephs nettopp fordi de allerede har blitt berørt av epidemiens fryktede hånd. "Folk er redde," forteller hun meg, "nesten alle kjenner noen eller har noen i familien som har jobbet med eller har å gjøre med en opioidavhengighet." Subway-annonser, som de fra Partnership for a Drug Free New Jersey som leser, “Ville du gitt barnet ditt HEROIN for en brukket arm?” ytterligere bekymre foreldre. Faktum er at vel, mange av dem ville (om enn ikke hvis de ble tilbudt i disse vilkårene). Og det er egentlig ikke deres feil.
Likevel, sier LaPietra, yngre foreldre, spesielt de i tjueårene, vokste opp med forventning om å være smertefrie. "Disse yngre generasjonene," forteller hun, "har vokst opp med mye farmasøytisk reklame. De har vokst opp med sosiale medier. De har vokst opp med umiddelbar tilfredsstillelse. De tror alt kan løses.» En stor del av Dr. LaPietras jobb er å overbevise både småbarnsforeldre og ungdom om at det er greit å føle smerte. "Smerte er en stimulans for å overleve," sier hun, "kroppen vår er ikke ment å gå gjennom livet uten noen gang å føle smerte."
Det er et tøft salg til en redd forelder til et lidende barn. Som far til to tøffe gutter selv, er jeg ikke fremmed for akuttmottaket. Den kvelende følelsen av hjelpeløshet når barnet ditt har smerter er som et øyeblikkelig spill av emosjonell barmhjertighet. Du vil bare at det skal stoppe, og hvis den dødende sleggen av opioider får smerten til å forsvinne, er tiltrekningen uunngåelig. Hvor mye av dette som er samfunnsmessig betinget og hvor mye som er fast er vanskelig å si, men som Dr. LaPietra forteller meg, er min erfaring vanlig og avledet av sosial betinging.
"I løpet av det siste tiåret," sier LaPietra, "har vår toleranse for smerte som samfunn redusert." Både hun og Dr. Rosenberg himler litt med øynene og sier i kor: «Smerte er det femte vitale tegn." Jeg får senere vite at dette er en forkortelse for: "Den farmasøytisk støttede tilnærmingen til smertebehandling produserte opioidepidemien var dypt mangelfull fra utgangspunktet."
“Det hele startet med Veteranadministrasjonen"Dr. Rosenberg forklarer. I 2003, sier han, "kom det ut en studie som hevdet at opioider er for akutte smerter, er trygge og ikke-avhengighetsskapende, og den medisinske profesjonen bør bruke dem uten forsinkelse hos pasienter som presenterte akutte smerter. VA, hvis retningslinjer ble skrevet av Purdue, produsent av Oxycontin, beordret at for alle mottakere av VA, hvis de hadde smerter, skulle legen ikke utsette å gi dem opioider." Rosenberg beskriver en trickle-down-effekt der det som fungerte for den statlige gåsen spredte seg til privat sektor gander. Resultatet har vært katastrofalt. Mindre smerte har ført til mye mer lidelse. Flere amerikanere døde av overdoser av narkotika i 2016 enn døde under hele Vietnamkrigen.
Ved pediatrisk avdeling deler Dr. LaPietra barn inn i to kategorier: de under åtte som ikke representerer en risiko for avhengighet og tidlige ungdommer, som gjør det. For de virkelig små barna er det medisinske teamet avhengig av en kombinasjon av distraksjon og ganske nyskapende bruk av eksisterende modaliteter. Et frekk nitten år ved navn Ariana, som introduserte seg selv som en barnelivsspesialist og som kjærlig renset en actionfigur fra en vogn lastet med iPads, var et eksempel på sistnevnte. Når et barn har smerter eller er i ferd med å få en sprøyte eller et IV-drypp, kommer en barnelivsspesialist inn med skjermer og spill og skinnende ting. Så mye av et barns smerte, forteller Dr. Rosenberg, er bundet opp i angst at hvis du kan dempe det, har du det ganske bra.
Men skjermtid er ikke et universalmiddel. ALTOs suksess med å senke resepten på opioid med 57 prosent på St. Josephs har mye å gjøre med bruken av alternative behandlinger. Mye av dette er et tankesettskifte. Hvis opioider er slegger, vil Drs. LaPietra og Rosenberg leter etter skalpeller. En av de mest effektive behandlingene de forteller meg er ketamin, den fullstendig ikke-vanedannende nederen vi alle kjente på college som K.
"Ketamin virker annerledes i hjernen enn opioider," forklarer Dr. LaPietra for meg, "det motvirker en annen reseptor i hjernen." Selv om stoffet lenge har blitt brukt som en sedasjon, er bruken som smertestillende en ganske nyere utvikling. Det har vært ganske vellykket. (En lege skrev nylig på en medisinsk meldingstavle at, «Å kjenne ketamin er å elske ketamin.») På St. Joseph’s foreskrives stoffet i små subdissosiative doser, ofte i en intranasal spray, som demper smerte, men ellers ikke påvirker generell erkjennelse. Barna snubler ikke – ikke hardt uansett – og de skjønner heller ikke at de har det vondt. Det er lite angst, som er argumentet for dissosiasjon fra smerte over smerteblokkering.
Fordi de er skremmende for barn og for voksne og for voksne som ser på livredde barn, mange av dem de ikke-opioide smertebehandlingsteknikkene som brukes i barneavdelingen på St. Joseph's, har ikke funksjoner nåler. Foruten ketamin bruker legene ofte lidokain, et bedøvelsesmiddel, i enten plaster- eller gelform og lystgass, som er bedre kjent som lattergass og har vært en tannstift i flere tiår. Når en nål er nødvendig, foretrekker leger triggerpunkt-injeksjoner av bedøvelse i muskelknuter. Ingen av disse behandlingene, Drs. LaPietra og Rosenberg innrømmer raskt at de er like effektive som opioider til å dempe smerter. Det gjør dem ikke til dårligere løsninger. Faktisk kan det være det beste tilfellet for dem.
Mens jeg går ut fra barneavdelingen, vralter en dame som plukker en harpe holdt i et spesielt hylster forbi. Hun er en annen del av ALTO, en frivillig ved sykehuset som tilbyr distraksjon og helbredelse til pasientene her. Hun er som Carol Kane Prinsessebruden blandet med en engel. Er hun like effektiv som Oxycontin? Sannsynligvis ikke, og himmelnotene hennes kan ikke overdøve ropene til babyer som kommer fra avdelingen bak meg. Men takket være arbeidet til ALTO hører ikke foreldrene til pasientene der lenger disse ropene som noe å tie, men noe å leve med.
Hvis smerte er det femte vitale tegnet, er stønn trygghet og sutring er håp.
