Wprowadzenie rurki tympanostomijnej, polegające na umieszczeniu maleńkiej rurki drenażowej lub rurki usznej w błonie bębenkowej dziecka, jest najczęstszą ambulatoryjną operacją pediatryczną. Od 2006 roku około 667 000 dzieci przechodziło co roku procedurę w Stanach Zjednoczonych. mniej więcej jedno na 15 dzieci miało rurki tympanostomijne, a liczba ta podwaja się w przypadku dzieci w tympanostomii opieka dzienna.
Procedura polega na utworzeniu małego otworu w błonie bębenkowej, który umożliwia odpływ płynu z ucha środkowego i łagodzi ból oraz przewodzeniowy ubytek słuchu u dzieci z przewlekłe infekcje ucha, a także dzieci z przewlekłymi przeziębieniami, które powodują gromadzenie się płynów, eliminując potrzebę obsługi powtarzających się baterii silnych antybiotyków. Biorąc pod uwagę, że gromadzenie się płynu za błoną bębenkową może powodować problemy ze słuchem, które opóźniają naturalną mowę i rozwój języka dziecka, wprowadzenie rurek to łatwa sprawa dla otolaryngologa dziecięcego, który może słusznie twierdzić, że operacja pomoże dzieciom mówić kamienie milowe.
Ale badania pokazują, że jest to związane z płynem usznym opóźnienia w rozwoju mowy mają tendencję do samodzielnego rozwiązywania. W przeciwnym razie zdrowe dzieci z opóźnieniami mowy spowodowanymi infekcjami ucha — niemała grupa — nadrabiają zaległości bez wpływu z zewnątrz. Dane z kluczowe badanie z 2001 r W The New England Journal of Medicine sugeruje, że opóźnienia mowy spowodowane infekcją i gromadzeniem się płynów u większości dzieci w wieku trzech lat ustąpiły bez interwencji. Obserwacja z 2007 roku wykazała, że te same dzieci, około 6350 pacjentów, nie doświadczyły żadnych resztkowych problemów językowych w wieku dziewięciu i dziesięciu lat. Innymi słowy, wkładki do uszu mogą być miłym dodatkiem, ale nie zawsze są koniecznością. W pewnym sensie wydają się być stosowane w leczeniu niepokoju rodziców.
The NEMJ badania nie sprawiły, że procedura stała się mniej powszechna, ale podała w wątpliwość, czy powinna być, zwłaszcza kiedy może kosztować tysiące dolarów (10 000 USD skrajnie, średnio bliżej 2000 USD) z ubezpieczeniem zasięg. To powiedziawszy, wielu pediatrów zajmujących się uszami przestrzega procedury, wskazując, że robi ona znaczącą różnicę, niezależnie od tego, czy jest konieczna, czy nie.
Ale zanim przesłuchamy to twierdzenie, odpowiedzmy na pytanie, które wszyscy myślą: czym do diabła jest rurka w uchu?
Rurki tympanostomijne to małe, wydrążone cylindry o średnicy mniejszej niż dwa milimetry — niewiele szersze niż główka kołek — które służą jako rury wentylacyjne i drenażowe, umożliwiając wyrównanie ciśnienia wewnątrz i na zewnątrz środka ucho. Może to mieć ogromne znaczenie dla dzieci, ponieważ ich trąbki Eustachiusza, które łączą ucho wewnętrzne z tylnej części nosa, aby ciśnienie w uszach mogło być regulowane automatycznie, są poziome i stają się pionowe dopiero po ich ułożeniu wiek. Grawitacja pomaga w przemieszczaniu płynów, przez co dorośli mają mniej infekcji i dlaczego rodzice widzą niemal natychmiastowe wyniki tympanostomii w postaci ropy i śluzu.
Wbrew oczekiwaniom niektórych rodziców, wkładki do uszu nie zapobiegną każdej infekcji ucha w przyszłości, ale na przyszłość infekcje są łatwiejsze do leczenia i radzenia sobie z nimi, dając lekarzom szansę na skuteczniejsze leczenie przyszłych infekcji ucha za pomocą antybiotyków Krople do uszu. Umożliwiając skuteczniejsze i natychmiastowe leczenie, a także zmniejszając gromadzenie się płynu, rurki łagodzą przewodzeniowy ubytek słuchu, który powoduje opóźnienia mowy.
Rury są malutkie — nie można ich zobaczyć bez instrumentu i nie można ich przewrócić, wkładając palec do ucha — oba według dr Allison Dobbie, laryngologa dziecięcego w szpitalu dziecięcym, powszechne nieporozumienia, jakie mają rodzice Kolorado. Włożenie ich zajmuje tylko kilka minut, ale ponieważ lekarze muszą do tego użyć mikroskopu, wolą wybić dziecko w znieczuleniu ogólnym, co wiąże się z pewnym ryzykiem.
Ostatnio zaktualizowała ją Amerykańska Akademia Pediatrii krajowe wytyczne dotyczące rurek usznych w czerwcu 2014 r. i nie jest jasne, czy formalne zalecenia zostały kiedykolwiek wprowadzone wcześniej, chociaż Opublikowano AAP badania nad zabiegami z użyciem rurki usznej w 2003 roku. Według AAP dziecko powinno zostać uznane za kwalifikujące się do rurek uszu, jeśli miało trzy nawracające infekcje ucha w ciągu sześciu miesięcy lub sześć infekcji w ciągu roku, mówi dr David Chi, szef oddziału otolaryngologii dziecięcej w Szpitalu Dziecięcym UPMC w Pittsburgh. A jeśli płyn, niezależnie od tego, czy jest zainfekowany, czy nie, nie wydostaje się zza błony bębenkowej po trzech miesiącach, AAP zaleca drenaż.
„Wszyscy przestrzegamy wytycznych, które ustaliliśmy jako społeczeństwo” — mówi Chi.
Dr Kara Meister, otolaryngolog dziecięcy, który jest także chirurgiem głowy i szyi w Stanford Children’s Health udostępnił wykres o czynnikach ryzyka i potencjalnych korzyściach, które pokazuje rodzicom, aby pomóc im w podjęciu decyzji o zastosowaniu rurek w uszach odpowiednie dla ich dzieci — wszystko po to, aby pomóc rodzicom lepiej informować i angażować ich w podejmowanie decyzji proces.
„Patrzę na cały obraz, zanim zaoferuję rurki do uszu. Na przykład, jeśli dziecko ma alergię na niektóre antybiotyki lub ma opóźnienie w mówieniu, bardziej prawdopodobne jest, że wcześniej zaproponuję mu rurki do uszu” – napisał Meister w e-mailu. „Jednak jeśli 2-letni pacjent widzi mnie w maju i ma infekcje tylko w miesiącach zimowych, to jestem bardziej prawdopodobnie zaleci czujne czekanie z nadzieją, że dziecko wyrośnie z konieczności zakładania rurek do uszu do następnego razu zima."
Dobbie i inni lekarze postępują zgodnie z wytycznymi AAP, gdy są pytani, czy zalecają rurki do uszu. Wytyczne te nie zawierają elementu finansowego. W związku z tym prawie na pewno jest wielu rodziców płacących za procedury, które, choć pomocne, nie są krytyczne z medycznego punktu widzenia. Lekarze są na to wyczuleni, ale działają zgodnie z najlepszymi praktykami medycznymi.
„Pomaga to upewnić się, że nie polecamy ich zbyt często” — mówi Dobbie — „albo za mało”.
Ale to pytanie nie jest całkowicie otolaryngologiczne (to jest kęs). Kwestia ta obejmuje szersze elementy rozwojowe, a także element finansowy — nie leży to w najlepszym interesie dziecka, jeśli szkodzi finansowo rodzinie w służbie drobnych świadczeń. Istnieją również elementy zarządzania ryzykiem i osobowością. „Czy wkładki douszne są tego warte?” okazuje się skomplikowanym pytaniem.
„Dzieci zdecydowanie mają niesamowitą zdolność do nadrobienia zaległości i pokonania czegoś, ale czasami na krótką metę pomaga” — mówi dr Charles Elmaraghy, ordynator oddziału otolaryngologii w Nationwide Children’s Hospital w Columbus w stanie Ohio. Mimo to jest pewien haczyk. „Nie ma czegoś takiego jak drobna operacja u dziecka” – dodaje.
Dlatego niektórzy lekarze czasami decydują się wstrzymać operację i zamiast tego monitorować dzieci - nawet gdy rodzice przychodzą z prośbą o rurki. Jest to również powód, dla którego lekarze nieco wycofują się z wyników badania z 2007 roku i co oznaczają te wyniki.
Nie każdy łapie sam.
„Przełomowe badanie, które sprawiło, że ludzie kwestionowali dźwiękowody – wykluczyło dzieci z problemami rozwojowymi” — mówi Elmaraghy, odnosząc się do tego z 2007 r. New England Journal of Medicine badanie.
Bliższe spojrzenie na badania pokazuje, że lekarze skupili swoje wysiłki na dzieciach, które rozwijały się normalnie poza skutkami problemów z płynem w uchu. Te dzieci były w porządku, ale tych ustaleń nie można zastosować do dzieci z problemami rozwojowymi.
„Gdybyś miał zdrowe dzieci, jeśli te dzieci nie były wcześniej opóźniane, płyn nie spowoduje ich opóźnienia” – przyznaje Elmaraghy. „Nie sądzę, aby ich badanie było nieważne, po prostu nie sądzę, że dotyczy to każdego dziecka. Ludzie mają tendencję do nadmiernego upraszczania rzeczy. Niektóre dzieci mają bardziej złożone przyczyny opóźnień w mówieniu”.
„Nie prowadzimy tylu badań, ile byśmy chcieli” — zgadza się Dobbie. „To jest dyskusja, którą prowadzimy z rodziną. Czasami dzieci mogą nadrobić zaległości i nie mają opóźnień językowych, nawet jeśli nie założymy rurek do uszu, a dla niektórych rodzin jest to właściwy wybór”.
To powiedziawszy, Elmaraghy uważa, że istnieje „absolutnie” problem nadmiernej diagnozy, w przypadku którego lekarze mogą przyjąć podejście „lepiej uważać niż żałować” przy wkładaniu rurek do uszu. Nawet sceptyczny laryngolog może otrzymać niedokładne informacje od rodzica lub pediatry, który mógł pomylić przeziębienie z infekcją ucha lub popełnić inne błędy po drodze.
Jeśli więc opóźnienia mowy są głównym zmartwieniem rodziców, włóż rurki do uszu może nie być tego warta. Problem – być może lepiej sformułowany jako powód, dla którego są tak powszechne – polega na tym, że istnieje wiele innych powodów, dla których lekarze zalecają ich wkładanie.
Do tego dochodzi fakt, że przewlekłe infekcje ucha lub uporczywe płyny oporne na leczenie mogą w rzadkich przypadkach powodować poważniejsze problemy zdrowotne. Dobbie mówi, że mogą powodować cofnięte, rozciągnięte błony bębenkowe i trwałą utratę słuchu. Elmaraghy wspomina o zapaleniu opon mózgowych – podobnie jak Chi, który również porusza temat potencjalnego paraliżu twarzy.
Innymi słowy, istnieją poważne obawy – chociaż takie wyniki są rzadkie. Fakt, że odprowadzanie płynu usznego zapobiega tym rzadkim schorzeniom, a jednocześnie przywracanie słuchu dziecku przechyla szalę w kierunku działania — nawet w przypadku lekarzy, którzy swobodnie przyznają, że procedura w większości przypadków nie jest krytyczna. Część matematyki ma tutaj związek z komplikacjami. Są rzadkie, a rurki uszne prawie zawsze wypadają same. Co oznacza, że medyczne uzasadnienie unikania zabiegu sprowadza się głównie do tego, że wymaga on (w większości przypadków) znieczulenia.
Badania na zwierzętach i niektóre wstępne badania na ludziach — wiele badań na próbach o znacznej wielkości wykazało zwiększone prawdopodobieństwo negatywnego odchylenia od średnich wyników testów, ale nie nie sugerują jasnego mechanizmu — wskazują, że dwie do trzech godzin znieczulenia ogólnego mogą być szkodliwe dla małych dzieci, potencjalnie powodując długotrwałe zaburzenia funkcji poznawczych, mówi Chi.
„Musimy zrównoważyć to z pewnym potencjalnym – być może niektóre są teoretyczne – ryzykiem i korzyściami, niezależnie od tego, czy korzyści przewyższają ryzyko zarówno operacji, jak i znieczulenia” – mówi Chi. „Operacja rurki usznej jest szybka. To jest rzędu minut. Czas trwania znieczulenia nie jest długi. Zawsze jesteśmy świadomi, czy to teoretyczne, czy prawdziwe, że chcemy zminimalizować znieczulenie każdego dziecka, ale chcemy, aby dziecko skorzystało z operacji, gdy jest to wskazane”.
Tymczasem dr Meister mówi, że lekarze w Stanford nigdy nie wykonują zabiegu bez znieczulenia. Jej personel również później monitoruje dzieci, aby upewnić się, że rurki w uszach nie wyrządziły dziecku żadnej krzywdy.
Elmaraghy wskazuje na trwający wysiłek naukowy Międzynarodowego Towarzystwa Badań nad Anestezją i FDA o nazwie „SmartTots”, który opublikowane badania przez lata, co sugeruje krótką ekspozycję – znowu procedura trwa od pięciu do 15 minut – do znieczulenie ogólne nie wydaje się powodować żadnych szkód, które wydaje się podejrzewać tak wielu rodziców Móc.
„Wydaje się, że obawy te nie dotyczą rurek usznych, przynajmniej w tej chwili” — wyjaśnia.
To powiedziawszy, niektóre dzieci mogą mieć schorzenia, które wymagają pominięcia znieczulenia, ale ogólnie laryngolodzy, z którymi skontaktowano się w tej historii, woleli go używać, gdy tylko jest to możliwe – powołując się zarówno na trudności z wprowadzeniem maleńkiej rurki do błony bębenkowej niemowlęcia, a także badania sugerujące, że pominięcie znieczulenia może spowodować uraz fizyczny i psychiczny u małych dzieci poddawanych chirurgia.
„Nie zapominamy o tym, że każda operacja, nawet jeśli uważamy ją za drobną, wywołuje u rodziców niepokój” — mówi Elmaraghy.
„Najważniejsze jest to, że musimy dzielić ten proces decyzyjny z rodzicem, aby byli w pełni świadomi, co wiąże się z decyzją o przeprowadzeniu operacji lub nie” – mówi Chi.
Właśnie dlatego ci lekarze robią wszystko, co w ich mocy, aby przeprowadzić rodziców przez to, co oznacza ta procedura i jak ją ustawić realistyczne oczekiwania, z pewnością ważna część procesu, którą wielu lekarzy przemilcza. Jeśli rodzice są zdeterminowani, aby położyć kres przewlekłym infekcjom ucha, rurki uszne mogą pomóc, ale nie zapobiegną przyszłym chorobom i będą wymagały znieczulenia i poniosą realne koszty. Czy będą działać? Prawdopodobnie. Czy są idealnym panaceum? Absolutnie nie. Mogą coś zmienić.
„Rodzice, którzy tego żałują, to ci, którzy mieli nierealistyczne oczekiwania” — mówi Elmaraghy. „Nie ma magii, która sprawi, że czyjś mózg zacznie działać i sprawi, że dziecko natychmiast zacznie mówić”.
