Introducerea tubului de timpanostomie, care implică plasarea unei conducte de drenaj minuscule, sau a unui tub auricular, în timpanul unui copil, este cea mai frecventă intervenție chirurgicală pediatrică ambulatorie. Începând cu 2006, aproximativ 667.000 de copii treceau prin procedura în fiecare an în SUA. Până la vârsta de trei ani, aproximativ unul din 15 copii a avut tuburi de timpanostomie, un număr care se dublează pentru copiii din creșă.
Procedura creează o mică deschidere în timpan, permițând lichidului din urechea medie să se scurgă și atenuând durerea și pierderea auzului conductiv la copiii cu boli cronice. infecții ale urechii precum și copiii cu răceli cronice care provoacă acumularea de lichide, eliminând nevoia de a gestiona bateriile repetate de antibiotice puternice. Având în vedere că acumularea de lichid în spatele timpanului poate cauza probleme de auz care întârzie dezvoltarea naturală a vorbirii și a limbajului unui copil, introducerea tuburilor este o vânzare ușoară pentru a otolaringolog pediatru, care poate susține în mod corect că intervenția chirurgicală îi va ajuta pe copii să atingă vorbirea repere.
Dar cercetările demonstrează că sunt legate de lichidul urechii întârzieri în dezvoltarea vorbirii tind să rezolve singuri. În rest, copiii sănătoși cu întârzieri de vorbire cauzate de infecții ale urechii - nu un grup mic - ajung din urmă fără influență externă. Date de la a studiu pivot din 2001 în New England Journal of Medicine sugerează că întârzierile de vorbire din cauza infecției și acumulării de lichide au fost rezolvate la majoritatea copiilor până la vârsta de trei ani, fără intervenție. O urmărire din 2007 a demonstrat că aceiași copii, unii 6.350 de pacienți nu au avut probleme de limbaj reziduale la vârsta de nouă și zece ani. Cu alte cuvinte, tuburile pentru urechi pot fi plăcute de a avea, dar nu sunt întotdeauna necesare. Într-un fel, ele par a fi folosite pentru a trata anxietatea parentală.
The NEMJ studiile nu au făcut procedura mai puțin obișnuită, dar au pus la îndoială dacă ar trebui să fie, mai ales când poate costa mii de dolari (10.000 USD în partea extremă, mai aproape de 2000 USD în medie) cu asigurare acoperire. Acestea fiind spuse, mulți medici pediatri ai urechii susțin procedura, subliniind că aceasta face o diferență semnificativă, indiferent dacă este necesar sau nu.
Părinții văd rezultate aproape imediate ale timpanostomiei sub formă de puroi și mucus.
Dar înainte de a interoga această afirmație, să răspundem la întrebarea din mintea tuturor: Ce dracu este un tub pentru ureche?
Tuburile de timpanostomie sunt cilindri mici, goali, cu diametrul mai mic de doi milimetri - abia mai lați decât capul un știft - care servește ca conducte de ventilație și drenaj, permițând egalizarea presiunii în interiorul și în exteriorul mijlocului ureche. Acest lucru poate face o diferență enormă pentru copii, deoarece trompele lor lui Eustachio, care conectează urechea internă de spatele nasului, astfel încât presiunea urechii să poată fi reglată automat, sunt orizontale și devin verticale doar pe măsură ce acestea vârstă. Gravitația ajută la mișcarea fluidelor, ceea ce adulții fac mai puține infecții și de ce părinții văd rezultate aproape imediate ale timpanostomiei sub formă de puroi și mucus.
Contrar așteptărilor unor părinți, tuburile pentru urechi nu vor preveni orice infecție a urechii pe drum, dar fac viitor. infecțiile mai ușor de tratat și gestionat, oferind medicilor o fereastră pentru a trata viitoarele infecții ale urechii mai eficient cu antibiotice picături pentru urechi. Permițând tratamente mai eficiente și imediate, precum și prin reducerea acumulării de lichid, tuburile atenuează pierderea conductivă a auzului care provoacă întârzieri de vorbire.
Tuburile sunt minuscule - nu le puteți vedea fără un instrument și nu le puteți împinge băgând un deget în ureche - ambele concepții greșite comune pe care părinții tind să le aibă, potrivit dr. Allison Dobbie, ORL pediatrie la Spitalul de Copii Colorado. Introducerea lor durează doar câteva minute, dar pentru că medicii trebuie să folosească un microscop pentru a face acest lucru, ei tind să preferă să-l scoată pe copil cu anestezie generală, ceea ce prezintă unele riscuri.
Academia Americană de Pediatrie și-a actualizat ultima dată ghiduri naționale pentru tubul urechii în iunie 2014 și nu este clar că recomandările formale au fost vreodată puse în aplicare înainte de aceasta, deși AAP publicat cercetarea procedurilor tubului urechii în 2003. Potrivit AAP, un copil ar trebui să fie considerat eligibil pentru tuburi pentru urechi dacă a avut trei infecții recurente ale urechii în șase luni. sau șase infecții într-un an, spune dr. David Chi, șeful diviziei de otolaringologie pediatrică la Spitalul de Copii UPMC din Pittsburgh. Și dacă lichidul, indiferent dacă este sau nu infectat, nu se curăță din spatele timpanului după trei luni, AAP recomandă tuburi pentru a-l drena.
„Toți urmăm liniile directoare pe care le-am stabilit ca societate”, spune Chi.
Dr. Kara Meister, un otolaringolog pediatru care este, de asemenea, chirurg cap și gât la Stanford Children’s Health a distribuit o diagramă despre factorii de risc și beneficiile potențiale pe care le arată părinților pentru a-i ajuta să decidă dacă tuburile pentru urechi sunt potrivit pentru copiii lor - o modalitate de a ajuta la informarea mai bună a părinților și de a-i implica în luarea deciziilor proces.
„Mă uit la întreaga imagine înainte de a oferi tuburi pentru urechi. De exemplu, dacă un copil are o alergie la anumite antibiotice sau are o întârziere a vorbirii, este mai probabil să ofer tuburi pentru urechi mai devreme pentru acel copil”, a scris Meister într-un e-mail. „Cu toate acestea, dacă un pacient de 2 ani mă vede în mai și are infecții doar în lunile de iarnă, atunci sunt mai mult probabil să recomande o așteptare atentă cu speranța că copilul va depăși nevoia de tuburi pentru urechi până în următorul iarnă."
Dobbie și alți medici urmează liniile directoare AAP atunci când sunt întrebați dacă recomandă tuburi pentru urechi. Nu există nicio componentă financiară a acestor linii directoare. Și, ca atare, aproape sigur că mulți părinți plătesc pentru proceduri care, deși sunt utile, nu sunt critice din punct de vedere medical. Medicii sunt sensibili la acest lucru, dar operează în conformitate cu cele mai bune practici medicale.
„Asta ne ajută să ne asigurăm că nu le recomandăm prea des”, spune Dobbie, „sau nu suficient.”
Dar această întrebare nu este în întregime de natură otolaringologică (adică o gură). Există componente de dezvoltare mai largi, precum și o componentă financiară la întrebare - nu este în interesul superior al copilului dacă pune în picioare o familie din punct de vedere financiar în serviciul prestațiilor minore. Există și elemente de management al riscului și al personalității. „Merita tuburile pentru urechi?” se dovedește a fi o întrebare complicată.
Nu avem atâtea studii pe cât ne-am dori
„Copiii au cu siguranță o capacitate uimitoare de a prinde din urmă și de a depăși ceva, dar uneori, pe termen scurt, asta ajută”, spune dr. Charles Elmaraghy, șeful de Otolaringologie la Spitalul Național de Copii din Columbus, Ohio. Totuși, există o captură. „Nu există o intervenție chirurgicală minoră asupra unui copil”, adaugă el.
Acesta este motivul pentru care unii medici aleg uneori să amâne operațiile și să monitorizeze copiii, chiar și atunci când părinții vin cerând sonde. Acesta este, de asemenea, motivul pentru care medicii resping puțin rezultatele studiului din 2007 și ce înseamnă aceste constatări.
Nu toată lumea ajunge din urmă pe cont propriu.
„Studiul de referință care i-a făcut pe oameni să pună la îndoială tuburile urechii – a exclus copiii care aveau probleme de dezvoltare”, spune Elmaraghy, referindu-se la acel 2007. New England Journal of Medicine studiu.
O privire mai atentă asupra cercetării arată că medicii și-au concentrat eforturile asupra copiilor care se dezvoltau normal în afara efectelor problemelor cu lichidul urechii. Acei copii au fost bine, dar aceste constatări nu pot fi aplicate copiilor cu probleme de dezvoltare.
„Dacă ai avut copii sănătoși, dacă acei copii nu au fost întârziați înainte, lichidul nu va face ca aceștia să fie întârziați”, recunoaște Elmaraghy. „Nu cred că studiul lor a fost invalid, pur și simplu nu cred că se aplică fiecărui copil. Oamenii au tendința de a simplifica prea mult lucrurile. Unii copii au motive mai complexe pentru întârzierile de vorbire.”
„Nu avem atât de multe studii pe cât ne-am dori”, este de acord Dobbie. „Aceasta este o discuție pe care o avem cu familia. Uneori, copiii pot ajunge din urmă și să nu aibă întârzieri de limbaj, chiar dacă noi nu facem tuburile urechii, iar pentru unele familii, aceasta este alegerea potrivită.”
Acestea fiind spuse, Elmaraghy consideră că există „absolut” o problemă de supradiagnosticare, în care medicii pot adopta o abordare „mai bine sigur decât să-mi pară rău” pentru introducerea tuburilor urechii. Și chiar și unui ORL sceptic i-ar putea primi informații inexacte de la un părinte sau un pediatru care ar fi putut confunda o răceală cu o infecție a urechii sau a făcut alte erori pe parcurs.
Deci, dacă întârzierile de vorbire sunt preocuparea principală a părintelui, introducerea tuburilor pentru urechi poate nu merita. Problema - poate mai bine exprimată ca motiv pentru care sunt atât de comune - este că există o mulțime de alte motive pentru care medicii recomandă introducerea acestora.
La acestea se adaugă și faptul că infecțiile cronice ale urechii sau fluidele încăpățânate care rezistă tratamentului pot cauza probleme medicale mai grave în cazuri rare. Dobbie spune că pot cauza timpane retractate, întinse și pierderea permanentă a auzului. Elmaraghy menționează meningită - la fel și Chi, care aduce și o potențială paralizie facială.
Cu alte cuvinte, există îngrijorări serioase – deși aceste rezultate sunt rare. Faptul că drenarea lichidului urechii previne aceste afecțiuni rare în același timp restabilirea auzului unui copil înclină balanța către acțiune – chiar și pentru medicii care recunosc în mod liber că procedura nu este, în majoritatea cazurilor, critică. O parte din matematică aici are de-a face cu complicații. Sunt rare și tuburile urechilor cad aproape întotdeauna de la sine. Ceea ce înseamnă că cazul medical pentru evitarea procedurii se reduce în principal la faptul că necesită (în majoritatea cazurilor) anestezie.
Studiile pe animale și unele studii preliminare pe oameni — studiile multiple cu dimensiuni semnificative ale eșantionului au arătat o probabilitate crescută de abatere negativă de la scorurile medii ale testelor, dar nu nu sugerează un mecanism clar - indică faptul că două până la trei ore de anestezie generală pot fi dăunătoare pentru copiii mici, cauzând potențial tulburări cognitive pe termen lung, spune Chi.
„Trebuie să echilibrăm acest lucru cu un potențial - poate unele sunt teoretice - riscuri și beneficii, indiferent dacă beneficiile depășesc riscurile atât ale intervenției chirurgicale, cât și ale anesteziei", spune Chi. „Intervenția chirurgicală a tubului urechii este rapidă. Este de ordinul minutelor. Durata anesteziei nu este lungă. Suntem întotdeauna conștienți, fie că este teoretic sau adevărat, că dorim să minimizăm anestezia oricărui copil, dar dorim ca copilul să beneficieze de operație atunci când este indicată.”
Între timp, dr. Meister spune că medicii de la Stanford nu efectuează niciodată procedura fără anestezie. Personalul ei monitorizează, de asemenea, copiii după aceea pentru a se asigura că tuburile urechii nu i-au făcut niciun rău copilului.
Elmaraghy subliniază un efort științific în curs al Societății Internaționale de Cercetare a Anesteziei și al FDA numit „SmartTots”, care a cercetare publicată de-a lungul anilor, ceea ce sugerează o expunere scurtă - din nou, procedura durează cinci până la 15 minute - pentru anestezia generală nu pare să provoace nimic din daunele pe care atât de mulți părinți par să le bănuiască poate sa.
„Preocuparea nu pare să se aplice tuburilor pentru urechi, cel puțin în acest moment”, explică el.
Acestea fiind spuse, unii copii pot avea afecțiuni medicale care necesită omiterea anesteziei, dar, în general, ORL contactați pentru această poveste au preferat să o folosească ori de câte ori este posibil - citând atât dificultatea de a introduce un tub mic în timpanul unui sugar, precum și cercetările care sugerează că omiterea anesteziei poate provoca traume fizice și psihologice pentru copiii mici supuși interventie chirurgicala.
„Nu suntem conștienți de faptul că orice intervenție chirurgicală, chiar dacă o considerăm o intervenție chirurgicală minoră, provoacă anxietate pentru părinți”, spune Elmaraghy.
„Principalul lucru este că trebuie să împărtășim această luare a deciziei cu părinții, astfel încât aceștia să fie pe deplin conștienți de ceea ce este implicat în decizia de a merge mai departe cu intervenția chirurgicală sau nu”, spune Chi.
Acesta este motivul pentru care acești medici ies din cale pentru a ghida părinții prin ceea ce înseamnă procedura și pentru a stabili așteptări realiste, cu siguranță o parte importantă a procesului pe care mulți medici tind să o ignore. Dacă părinții sunt hotărâți să pună capăt infecțiilor cronice ale urechii, tuburile urechii pot ajuta, dar nu vor preveni bolile viitoare și vor necesita ceva anestezie și vor suporta un cost real. Vor funcționa? Probabil. Sunt ele panaceul perfect? Absolut nu. Ei pot face diferența.
„Părinții care regretă că au făcut-o sunt cei care aveau o așteptare nerealistă”, spune Elmaraghy. „Nu există nicio magie pentru a face creierul cuiva să se declanșeze și ca un copil să înceapă să vorbească imediat.”
