Vloženie tympanostomickej trubice, ktorá zahŕňa umiestnenie malej drenážnej trubice alebo ušnej trubice do ušného bubienka dieťaťa, je najbežnejšou ambulantnou detskou chirurgiou. Od roku 2006 sa v USA každoročne podrobilo procedúre približne 667 000 detí do troch rokov, približne jedno z 15 detí malo tympanostomické trubice, čo je počet, ktorý sa u detí zdvojnásobuje denná starostlivosť.
Tento postup vytvára malý otvor v bubienku, ktorý umožňuje odtok tekutiny zo stredného ucha a zmierňuje bolesť a vodivú stratu sluchu u detí s chronické ušné infekcie, ako aj deti s chronickým prechladnutím, ktoré spôsobujú hromadenie tekutín, čím sa eliminuje potreba manipulovať s opakovanými batériami silných antibiotík. Vzhľadom na to, že nahromadenie tekutiny za ušným bubienkom môže spôsobiť problémy so sluchom, ktoré spomaľujú prirodzený vývin reči a reči dieťaťa, Zavedenie hadičiek je jednoduchý predaj pre detského otolaryngológa, ktorý môže správne tvrdiť, že operácia pomôže deťom zasiahnuť reč míľniky.
Výskum však ukazuje, že to súvisí s ušnou tekutinou oneskorenie vo vývoji reči majú tendenciu riešiť sami. Inak zdravé deti s oneskorením reči spôsobeným infekciami uší – nie malá skupina – to doháňajú bez vonkajšieho vplyvu. Údaje od a kľúčová štúdia z roku 2001 v The New England Journal of Medicine naznačuje, že oneskorenie reči v dôsledku infekcie a nahromadenia tekutín sa u väčšiny detí vyriešilo do troch rokov bez zásahu. Sledovanie v roku 2007 ukázalo, že tie isté deti, asi 6 350 pacientov, nemali vo veku deväť a desať rokov žiadne zvyškové jazykové problémy. Inými slovami, ušné trubice môžu byť pekné, ale nie vždy sú potrebné. V istom zmysle sa zdá, že sa používajú na liečbu rodičovskej úzkosti.
The NEMJ štúdie neznížili tento postup menej bežným, ale vyvolali pochybnosti o tom, či by mal byť, najmä keď môže to stáť tisíce dolárov (10 000 dolárov na extrémnej strane, v priemere bližšie k 2 000 dolárom) s poistením pokrytie. To znamená, že mnohí pediatrickí ušní lekári stoja za postupom a poukazujú na to, že je to významný rozdiel bez ohľadu na to, či je to potrebné alebo nie.
Ale predtým, ako si toto tvrdenie vypočujeme, odpovedzme si na otázku, ktorú si každý myslí: Čo je to do pekla ušná trubica?
Tympanostomické trubice sú malé, duté valce s priemerom menším ako dva milimetre – sotva širšie ako hlava kolík - ktorý slúži ako ventilačné a drenážne potrubie, čo umožňuje vyrovnávanie tlaku vnútri a mimo stredu ucho. Pre deti to môže znamenať veľký rozdiel, pretože ich Eustachove trubice, ktoré spájajú vnútorné ucho s zadnej časti nosa, takže tlak v uchu sa dá automaticky regulovať, sú horizontálne a vertikálne sa stávajú len vtedy, keď sú Vek. Gravitácia pomáha pohybu tekutín, čo znamená, že dospelí dostávajú menej infekcií a prečo rodičia vidia takmer okamžité výsledky tympanostómie vo forme hnisu a hlienu.
Na rozdiel od očakávaní niektorých rodičov, ušné trubice nezabránia každej infekcii uší na ceste, ale robia budúcnosť infekcie sa ľahšie liečia a zvládajú tým, že lekárom poskytnete okno na účinnejšiu liečbu budúcich ušných infekcií antibiotikami kvapky do uší. Umožnením efektívnejšej a okamžitej liečby, ako aj znížením hromadenia tekutín, trubice zmierňujú vodivú stratu sluchu, ktorá spôsobuje oneskorenie reči.
Rúrky sú maličké – bez nástroja ich nevidíte a nemôžete ich strčiť prstom do ucha – oboje bežné mylné predstavy, ktoré rodičia zvyknú mať, podľa Dr. Allison Dobbie, pediatrickej ORL v detskej nemocnici Colorado. Ich zavedenie trvá len niekoľko minút, no keďže lekári na to potrebujú použiť mikroskop, uprednostňujú vyradenie dieťaťa z celkovej anestézie, čo predstavuje určité riziká.
Americká akadémia pediatrov naposledy aktualizovala svoje národné smernice pre ušné trubice v júni 2014 a nie je jasné, že predtým boli zavedené formálne odporúčania AAP zverejnené výskum postupov ušných trubíc v roku 2003. Podľa AAP by sa malo dieťa považovať za vhodné na ušné trubice, ak malo tri opakujúce sa infekcie uší za šesť mesiacov alebo šesť infekcií za rok, hovorí Dr. David Chi, vedúci oddelenia pediatrickej otolaryngológie v Detskej nemocnici UPMC Pittsburgh. A ak sa tekutina, či už je alebo nie je infikovaná, po troch mesiacoch spoza ušného bubienka neuvoľní, AAP odporúča hadičky na jej odvodnenie.
"Všetci dodržiavame pokyny, ktoré sme si ako spoločnosť stanovili," hovorí Chi.
Dr. Kara Meister, detská otolaryngologička, ktorá je tiež chirurgom hlavy a krku v Stanford Children’s Health zdieľal graf o rizikových faktoroch a možných výhodách, ktoré ukazuje rodičom, aby im pomohli rozhodnúť sa, či sú ušné trubice právo pre ich deti – to všetko je spôsob, ako pomôcť lepšie informovať rodičov a zapojiť ich do rozhodovania proces.
„Pred ponúknutím ušných trubíc sa pozriem na celý obrázok. Napríklad, ak má dieťa alergiu na niektoré antibiotiká alebo má oneskorenú reč, je pravdepodobnejšie, že pre toto dieťa ponúknem ušné trubice skôr,“ napísal Meister v e-maile. „Ak ma však vidí 2-ročný pacient v máji a má infekcie len počas zimných mesiacov, potom som viac pravdepodobne odporučí pozorné čakanie s nádejou, že dieťa do ďalšej potreby ušných trubíc prerastie zima.”
Dobbie a ďalší lekári sa riadia usmerneniami AAP, keď sa ich pýtali, či odporúčajú ušné trubice. Tieto usmernenia nemajú žiadnu finančnú zložku. A ako také je takmer určite veľa rodičov, ktorí platia za procedúry, ktoré sú síce užitočné, ale nie sú z lekárskeho hľadiska kritické. Lekári sú na to citliví, ale konajú v rámci osvedčených lekárskych postupov.
"To pomáha zaistiť, aby sme ich neodporúčali príliš často," hovorí Dobbie, "alebo nie dosť."
Ale táto otázka nie je úplne otolaryngologická (to je sústo). Otázka má širšie vývojové zložky, ako aj finančná zložka – nie je v najlepšom záujme dieťaťa, ak finančne poškodí rodinu v prospech menších výhod. Existujú aj prvky riadenia rizík a osobnosti. "Stojí ušné trubice za to?" sa ukazuje ako zložitá otázka.
„Deti majú určite úžasnú schopnosť niečo dobehnúť a prekonať, no niekedy krátkodobo áno pomáha,“ hovorí Dr. Charles Elmaraghy, primár Otolaryngológie v Nationwide Children’s Hospital v Columbuse, Ohio. Napriek tomu je tu háčik. "Neexistuje nič také ako malý chirurgický zákrok na dieťati," dodáva.
To je dôvod, prečo sa niektorí lekári niekedy rozhodnú odložiť operáciu a namiesto toho sledovať deti - aj keď rodičia prídu a požiadajú o trubice. To je tiež dôvod, prečo lekári trochu potláčajú zistenia štúdie z roku 2007 a čo tieto zistenia znamenajú.
Nie každý to stíha sám.
"Prelomová štúdia, ktorá prinútila ľudí spochybňovať ušné trubice - vylúčila deti, ktoré mali vývojové problémy," hovorí Elmaraghy s odkazom na rok 2007. New England Journal of Medicine štúdium.
Bližší pohľad na výskum ukazuje, že lekári zamerali svoje úsilie na deti, ktoré sa normálne vyvíjali mimo dosahu problémov s ušnými tekutinami. Tieto deti boli v poriadku, ale tieto zistenia nemožno použiť na deti s vývojovými problémami.
„Ak ste mali inak zdravé deti, ak tieto deti neboli odložené predtým, tekutina ich oneskorenie nespôsobí,“ uznáva Elmaraghy. „Nemyslím si, že ich štúdium bolo neplatné, len si nemyslím, že sa vzťahuje na každé dieťa. Ľudia majú tendenciu veci príliš zjednodušovať. Niektoré deti majú zložitejšie dôvody pre oneskorenie reči.“
„Nemáme toľko štúdií, koľko by sme chceli,“ súhlasí Dobbie. „Toto je diskusia, ktorú vedieme s rodinou. Niekedy to deti dokážu dobehnúť a nebudú mať oneskorenia v jazyku, aj keď im nerobíme ušné trubice, a pre niektoré rodiny je to správna voľba.“
Elmaraghy sa však domnieva, že existuje „absolútne“ problém s nadmernou diagnózou, pri ktorom lekári môžu pri zavádzaní ušných trubíc zvoliť „lepšie bezpečný ako ľúto“. A dokonca aj skeptický ORL by mohol dostať nepresné informácie od rodiča alebo pediatra, ktorý si mohol pomýliť nádchu s ušnou infekciou alebo sa po ceste dopustil iných chýb.
Ak je teda oneskorenie reči prvoradým záujmom rodičov, vloženie trubíc do uší nemusí to stáť za to. Problém - možno lepšie formulovaný ako dôvod, prečo sú také bežné - je v tom, že existuje veľa ďalších dôvodov, prečo ich lekári odporúčajú vložiť.
K tomu sa pridáva skutočnosť, že chronické ušné infekcie alebo tvrdohlavé tekutiny, ktoré odolávajú liečbe, môžu v zriedkavých prípadoch spôsobiť vážnejšie zdravotné problémy. Dobbie hovorí, že môžu spôsobiť zatiahnuté, natiahnuté ušné bubienky a trvalú stratu sluchu. Elmaraghy spomína meningitídu – rovnako ako Chi, ktorá tiež vyvoláva potenciálnu paralýzu tváre.
Inými slovami, existujú vážne obavy – hoci tieto výsledky sú zriedkavé. Skutočnosť, že vypúšťanie ušnej tekutiny zabraňuje týmto zriedkavým stavom, zatiaľ čo tiež obnovenie sluchu dieťaťa nastavuje rovnováhu smerom k akcii - dokonca aj pre lekárov, ktorí slobodne uznávajú, že postup nie je vo väčšine prípadov kritický. Časť matematiky tu súvisí s komplikáciami. Sú zriedkavé a ušné trubice takmer vždy vypadnú samé. Čo znamená, že medicínsky dôvod na vyhýbanie sa zákroku väčšinou spočíva v tom, že vyžaduje (vo väčšine prípadov) anestéziu.
Štúdie na zvieratách a niektoré predbežné štúdie na ľuďoch — viaceré štúdie s významnými veľkosťami vzoriek ukázali zvýšenú pravdepodobnosť negatívnej odchýlky od priemerných výsledkov testov, ale nenaznačujú jasný mechanizmus - naznačujú, že dve až tri hodiny celkovej anestézie môžu byť škodlivé pre malé deti, čo môže spôsobiť dlhodobé kognitívne poruchy, hovorí Chi.
"Musíme to vyvážiť určitými potenciálnymi - možno teoretickými - rizikami a prínosmi, či prínosy prevažujú nad rizikami operácie a anestézie," hovorí Chi. „Operácia ušnej trubice je rýchla. Je to rádovo v minútach. Trvanie anestézie nie je dlhé. Vždy si uvedomujeme, či už je to teoretické alebo pravdivé, že chceme minimalizovať anestéziu u každého dieťaťa, ale chceme, aby dieťa malo z operácie úžitok, keď je to indikované.“
Medzitým doktor Meister hovorí, že lekári v Stanforde nikdy nevykonávajú zákrok bez anestézie. Jej zamestnanci tiež deti následne monitorujú, aby sa ubezpečili, že ušné trubice nespôsobili dieťaťu žiadnu škodu.
Elmaraghy poukazuje na prebiehajúce vedecké úsilie Medzinárodnej spoločnosti pre výskum anestézie a FDA s názvom „SmartTots“, ktoré publikovaný výskum v priebehu rokov, čo naznačuje krátku expozíciu – opäť postup trvá päť až 15 minút – až Zdá sa, že celková anestézia nespôsobuje žiadne poškodenie, o ktorom mnohí rodičia tušili môcť.
"Zdá sa, že obavy sa nevzťahujú na ušné trubice, aspoň v súčasnosti," vysvetľuje.
To znamená, že niektoré deti môžu mať zdravotné ťažkosti, ktoré si vyžadujú preskočenie anestézie, ale celkovo ORL kontaktovaní kvôli tomuto príbehu ju radšej použili vždy, keď je to možné – s odvolaním sa na ťažkosti so zavedením malej trubičky do ušného bubienka dieťaťa, ako aj výskum, ktorý naznačuje, že vynechanie anestézie môže spôsobiť fyzickú a psychickú traumu malým deťom, ktoré chirurgický zákrok.
"Nezabúdame na skutočnosť, že akýkoľvek chirurgický zákrok, aj keď ho považujeme za malý chirurgický zákrok, je pre rodičov úzkosť," hovorí Elmaraghy.
"Hlavnou vecou je, že musíme zdieľať toto rozhodovanie s rodičmi, aby si boli plne vedomí toho, čo je zahrnuté v rozhodnutí, či pokračovať v operácii alebo nie," hovorí Chi.
To je dôvod, prečo títo lekári vychádzajú z cesty, aby previedli rodičov, čo tento postup znamená a nastavili realistické očakávania, určite dôležitá súčasť procesu, ktorý mnohí lekári zvyknú ignorovať. Ak sú rodičia rozhodnutí skoncovať s chronickými infekciami uší, ušné trubice môžu pomôcť, ale nezabránia budúcim chorobám a budú vyžadovať určitú anestéziu a spôsobia skutočné náklady. Budú fungovať? Pravdepodobne. Sú dokonalým všeliekom? Rozhodne nie. Môžu to zmeniť.
„Rodičia, ktorí to ľutujú, sú tí, ktorí mali nerealistické očakávania,“ hovorí Elmaraghy. "Neexistuje žiadna mágia, aby sa niekomu naštartoval mozog a dieťa začalo okamžite rozprávať."