Införande av tympanostomirör, som innebär att man placerar ett litet dräneringsrör, eller öronslang, i ett barns trumhinna, är den vanligaste ambulatoriska pediatriska operationen. Från och med 2006 genomgick cirka 667 000 barn proceduren varje år i USA. Vid tre års ålder, ungefär ett av 15 barn har haft tympanostomirör, ett antal som fördubblas för barn i dagis.
Proceduren skapar en liten öppning i trumhinnan, vilket gör att mellanörat vätska kan rinna ut och lindrar smärta och konduktiv hörselnedsättning för barn med kroniska öroninfektioner såväl som barn med kroniska förkylningar som orsakar vätskeansamling, vilket eliminerar behovet av att hantera upprepade batterier av potenta antibiotika. Med tanke på att vätskeansamlingar bakom trumhinnan kan orsaka hörselproblem som fördröjer ett barns naturliga tal- och språkutveckling, är det lätt att sätta in rören för en pediatrisk otolaryngolog, som med rätta kan hävda att operationen kommer att hjälpa barn att träffa tal milstolpar.
Men forskning visar att öronvätskerelaterade
De NEMJ studier har inte gjort proceduren mindre vanlig, men den har skapat tvivel om huruvida den borde vara det, särskilt när det kan kosta tusentals dollar ($10 000 på den extrema sidan, närmare $2000 i genomsnitt) med försäkring rapportering. Som sagt, många pediatriska öronläkare står fast vid proceduren och påpekar att det gör en meningsfull skillnad oavsett om det är nödvändigt eller inte.
Föräldrar ser nästan omedelbara resultat av tympanostomi i form av pus och slem.
Men innan vi förhör det påståendet, låt oss svara på frågan som alla tänker: Vad fan är en öronsnöre?
Tympanostomirör är små, ihåliga cylindrar mindre än två millimeter i diameter - knappt bredare än huvudet på en stift — som fungerar som ventilations- och dräneringsrör, vilket gör att trycket kan utjämnas inuti och utanför mitten öra. Detta kan göra en stor skillnad för barn eftersom deras eustachiusrör, som förbinder innerörat med baksidan av näsan så att örontrycket kan regleras automatiskt, är horisontella och bara blir vertikala när de ålder. Tyngdkraften hjälper vätska att röra sig, vilket gör att vuxna får färre infektioner och varför föräldrar ser nästan omedelbara resultat av tympanostomi i form av pus och slem.
Tvärtemot vissa föräldrars förväntningar kommer inte öronsnäckor att förhindra alla öroninfektioner på vägen, men de skapar framtid infektioner lättare att behandla och hantera genom att ge läkare ett fönster för att behandla framtida öroninfektioner mer effektivt med antibiotika örondroppar. Genom att tillåta mer effektiva och omedelbara behandlingar samt minska vätskeansamlingen, mildrar rör den konduktiva hörselnedsättningen som orsakar talförseningar.
Rören är små - du kan inte se dem utan ett instrument och du kan inte knuffa dem genom att sticka ett finger i örat - båda vanliga missuppfattningar som föräldrar tenderar att ha, enligt Dr. Allison Dobbie, en pediatrisk ÖNH på barnsjukhuset Colorado. Att sätta in dem tar bara några minuter, men eftersom läkare behöver använda ett mikroskop för att göra det, tenderar de att föredra att slå ut barnet med generell anestesi, vilket innebär vissa risker.
American Academy of Pediatrics uppdaterade senast sin nationella riktlinjer för öronslang i juni 2014, och det är inte klart att formella rekommendationer någonsin infördes innan dess, även om AAP publicerad forskning om öronsnäcksprocedur 2003. Enligt AAP bör ett barn anses vara berättigat till öronrör om de har haft tre återkommande öroninfektioner på sex månader eller sex infektioner på ett år, säger Dr. David Chi, chef för avdelningen Pediatric Otolaryngology vid UPMC Children's Hospital of Pittsburgh. Och om vätska, oavsett om den är infekterad eller inte, inte försvinner från bakom trumhinnan efter tre månader, rekommenderar AAP rör för att dränera den.
"Alla av oss följer riktlinjer som vi har etablerat som ett samhälle", säger Chi.
Dr. Kara Meister, en pediatrisk otolaryngolog som också är huvud- och halskirurg vid Stanford Children's Health delade ett diagram om riskfaktorer och potentiella fördelar som hon visar föräldrar för att hjälpa dem att avgöra om öronsnäckor är det rätt för sina barn – allt ett sätt att hjälpa föräldrar bättre att informera och involvera dem i beslutsfattandet bearbeta.
"Jag tittar på hela bilden innan jag erbjuder öronsnäckor. Till exempel, om ett barn har en allergi mot vissa antibiotika eller har en talförsening, är det mer sannolikt att jag kommer att erbjuda öronrör tidigare för det barnet”, skrev Meister i ett mejl. "Men om en 2-årig patient träffar mig i maj och bara har infektioner under vintermånaderna, då är jag mer kommer sannolikt att rekommendera vaksam väntan med hopp om att barnet kommer att växa ur behovet av öronsnören till nästa vinter."
Dobbie och andra läkare följer AAP: s riktlinjer när de tillfrågas om de rekommenderar öronrör. Det finns ingen ekonomisk komponent i dessa riktlinjer. Och som sådan finns det nästan säkert många föräldrar som betalar för procedurer som, även om de är användbara, inte är medicinskt kritiska. Läkare är känsliga för detta, men arbetar enligt medicinska bästa praxis.
"Det hjälper till att se till att vi inte rekommenderar dem för ofta," säger Dobbie, "eller inte tillräckligt."
Men den frågan är inte helt otolaryngologisk (det är en munfull) till sin natur. Det finns bredare utvecklingskomponenter såväl som en ekonomisk komponent i frågan - det ligger inte i ett barns bästa om det ställer en familj på fel fot ekonomiskt till förmån för mindre förmåner. Det finns också risk- och personlighetshanteringselement. "Är öronsnäckor värt det?" visar sig vara en komplicerad fråga.
Vi har inte så många studier som vi skulle vilja
"Barn har definitivt en fantastisk förmåga att komma ikapp och övervinna något, men ibland på kort sikt hjälper”, säger Dr Charles Elmaraghy, chef för otolaryngologi vid Nationwide Children's Hospital i Columbus, Ohio. Ändå finns det en hake. "Det finns inget sådant som en mindre operation på ett barn," tillägger han.
Det är därför vissa läkare ibland väljer att avvakta med operation och övervaka barn istället - även när föräldrar kommer in och ber om rör. Det är också därför läkarna trycker tillbaka lite på resultaten av 2007 års studie och vad dessa fynd betyder.
Alla kommer inte ikapp på egen hand.
"Den landmärkestudie som fick människor att ifrågasätta öronslangar - den uteslöt barn som hade utvecklingsproblem", säger Elmaraghy, med hänvisning till det 2007 New England Journal of Medicine studie.
En närmare titt på forskningen avslöjar att läkarna fokuserade sina ansträngningar på barn som utvecklades normalt utanför effekterna av deras öronvätskeproblem. De barnen mådde bra, men dessa resultat kan inte tillämpas på barn med utvecklingsproblem.
"Om du hade annars friska barn, om dessa barn inte var försenade innan, kommer vätska inte att göra att de försenas", erkänner Elmaraghy. "Jag tror inte att deras studie var ogiltig, jag tror bara inte att det gäller alla barn. Människor tenderar att förenkla saker. Vissa barn har mer komplexa orsaker till talförseningar."
"Vi har inte så många studier som vi skulle vilja", instämmer Dobbie. – Det är en diskussion vi har med familjen. Ibland kan barn komma ikapp och inte ha språkförseningar även om vi inte gör öronsnäckorna, och för vissa familjer är det rätt val."
Som sagt, Elmaraghy anser att det finns "absolut" ett överdiagnostiseringsproblem, där läkare kan ta en "bättre säker än ledsen"-metoden för att sätta in öronrör. Och även en skeptisk ÖNH kan få felaktig information från en förälder eller barnläkare som kan ha förväxlat en förkylning för en öroninfektion eller gjort andra fel på vägen.
Så om talförseningar är en förälders primära bekymmer, sätt in öronsnäckor kanske inte är värt det. Problemet - kanske bättre formulerat som anledningen till att de är så vanliga - är att det finns många andra anledningar till att läkare rekommenderar att de sätts in.
Till det kommer det faktum att kroniska öroninfektioner eller envisa vätskor som motstår behandling kan orsaka allvarligare medicinska problem i sällsynta fall. Dobbie säger att de kan orsaka indragna, utsträckta trumhinnor och permanent hörselnedsättning. Elmaraghy nämner hjärnhinneinflammation - liksom Chi, som också tar upp potentiella ansiktsförlamningar.
Det finns med andra ord allvarliga farhågor - även om dessa resultat är sällsynta. Det faktum att tömning av öronvätska förhindrar dessa sällsynta tillstånd samtidigt återställa ett barns hörsel tipsar balansen mot handling - även för läkare som fritt erkänner att proceduren i de flesta fall inte är kritisk. En del av matematiken här har att göra med komplikationer. De är sällsynta och öronrör faller nästan alltid ut av sig själva. Vilket innebär att det medicinska fallet för att undvika ingreppet mest beror på att det kräver (i de flesta fall) bedövning.
Djurstudier och vissa preliminära humanstudier – flera studier med betydande provstorlekar visade ökad sannolikhet för negativ avvikelse från genomsnittliga testresultat, men gör föreslår inte en tydlig mekanism - indikerar att två till tre timmars allmän anestesi kan vara skadligt för små barn, vilket potentiellt kan orsaka långsiktiga kognitiva försämringar, säger Chi.
"Vi måste balansera det med vissa potentiella - kanske några är teoretiska - risker och fördelar, oavsett om fördelarna uppväger riskerna både med kirurgi och anestesi," säger Chi. "Hörselrörsoperation går snabbt. Det är i storleksordningen minuter. Varaktigheten av anestesin är inte lång. Vi är alltid medvetna om, oavsett om det är teoretiskt eller sant, att vi vill minimera anestesi från alla barn, men vi vill att barnet ska dra nytta av operationen när det är indicerat."
Samtidigt säger Dr Meister att läkare vid Stanford aldrig utför proceduren utan bedövning. Hennes personal övervakar också barn efteråt för att försäkra sig om att öronsnäckorna inte har skadat barnet.
Elmaraghy pekar på en pågående vetenskaplig ansträngning av International Anesthesia Research Society och FDA kallad "SmartTots", som har publicerad forskning under åren som tyder på kort exponering — återigen, proceduren tar fem till 15 minuter — till generell anestesi verkar inte orsaka någon av de skador som så många föräldrar verkar misstänka det burk.
"Bekymmer verkar inte gälla öronrör, åtminstone för närvarande," förklarar han.
Som sagt, vissa barn kan ha medicinska tillstånd som gör det nödvändigt att hoppa över anestesi, men i stort sett föredrog de ÖNH som kontaktades för den här historien att använda den när det var möjligt - med hänvisning till både svårigheter att föra in ett litet rör i ett spädbarns trumhinna såväl som forskning som tyder på att hoppa över anestesi kan orsaka fysiska och psykiska trauman för små barn som genomgår kirurgi.
"Vi är inte omedvetna om det faktum att varje operation, även om vi anser att det är en mindre operation, är ångestframkallande för föräldrar", säger Elmaraghy.
"Det viktigaste är att vi måste dela det beslutsfattandet med föräldern så att de är fullt medvetna om vad som är involverat i beslutet om att gå vidare med operation eller inte", säger Chi.
Detta är anledningen till att dessa läkare går ur vägen för att leda föräldrar genom vad proceduren innebär och att ställa in realistiska förväntningar, förvisso en viktig del av processen som många läkare tenderar att skingra över. Om föräldrar är fast beslutna att sätta stopp för kroniska öroninfektioner, kan öronrör hjälpa, men de kommer inte att förhindra framtida sjukdomar och de kommer att kräva viss bedövning och medföra en verklig kostnad. Kommer de att fungera? Förmodligen. Är de det perfekta universalmedlet? Absolut inte. De kan göra skillnad.
"De föräldrar som ångrar att de gjorde det är de som hade orealistiska förväntningar", säger Elmaraghy. "Det finns ingen magi att få någons hjärna att slå in och få ett barn att börja prata omedelbart."
