La inserción de un tubo de timpanostomía, que consiste en colocar un pequeño tubo de drenaje, o tubo de oído, en el tímpano de un niño, es la cirugía pediátrica ambulatoria más común. En 2006, unos 667 000 niños se sometían al procedimiento cada año en los EE. UU. A los tres años, aproximadamente uno de cada 15 niños ha tenido tubos de timpanostomía, un número que se duplica para los niños en guardería
El procedimiento crea una pequeña abertura en el tímpano, lo que permite drenar el líquido del oído medio y alivia el dolor y la pérdida auditiva conductiva de los niños con infecciones crónicas del oído, así como niños con resfriados crónicos que causan acumulación de líquido, eliminando la necesidad de manejar baterías repetidas de antibióticos potentes. Dado que la acumulación de líquido detrás del tímpano puede causar problemas de audición que retrasan el desarrollo natural del habla y el lenguaje de un niño, insertar los tubos es fácil de vender para un otorrinolaringólogo pediátrico, quien correctamente puede afirmar que la cirugía ayudará a los niños a hablar mejor hitos.
Pero la investigación demuestra que los fluidos del oído relacionados retrasos en el desarrollo del habla tienden a resolverse por sí solos. Los niños por lo demás sanos con retrasos en el habla causados por infecciones del oído (no un grupo pequeño) se ponen al día sin influencia externa. Datos de un estudio fundamental de 2001 en El diario Nueva Inglaterra de medicina sugiere que los retrasos en el habla debido a la infección y la acumulación de líquido se resolvieron en la mayoría de los niños a los tres años sin intervención. Un seguimiento de 2007 demostró que esos mismos niños, unos 6350 pacientes, no experimentaron problemas de lenguaje residual a las edades de nueve y diez años. En otras palabras, los tubos para los oídos pueden ser agradables, pero no siempre son necesarios. En cierto sentido, parecen usarse para tratar la ansiedad de los padres.
El NEMJ estudios no ha hecho que el procedimiento sea menos común, pero ha puesto en duda si debería serlo, especialmente cuando puede costar miles de dólares ($ 10,000 en el extremo, más cerca de $ 2000 en promedio) con seguro cobertura. Dicho esto, muchos otorrinolaringólogos respaldan el procedimiento y señalan que marca una diferencia significativa, independientemente de si es necesario o no.
Pero antes de cuestionar esa afirmación, respondamos la pregunta que todos tienen en mente: ¿Qué diablos es un tubo auditivo?
Los tubos de timpanostomía son pequeños cilindros huecos de menos de dos milímetros de diámetro, apenas más anchos que la cabeza del un pasador: que sirve como tubería de ventilación y drenaje, lo que permite que la presión se iguale dentro y fuera del centro oreja. Esto puede marcar una gran diferencia para los niños porque sus trompas de Eustaquio, que conectan el oído interno con el parte posterior de la nariz para que la presión del oído se pueda regular automáticamente, son horizontales y solo se vuelven verticales a medida que edad. La gravedad ayuda a que los fluidos se muevan, por lo que los adultos contraen menos infecciones y por qué los padres ven resultados casi inmediatos en la timpanostomía en forma de pus y mucosidad.
Contrariamente a las expectativas de algunos padres, los tubos para los oídos no evitarán todas las infecciones de oído en el futuro, pero hacen que el futuro Infecciones más fáciles de tratar y controlar al proporcionar a los médicos una ventana para tratar futuras infecciones del oído de manera más efectiva con antibióticos. gotas para el oído. Al permitir tratamientos más efectivos e inmediatos, además de reducir la acumulación de líquido, los tubos mitigan la pérdida auditiva conductiva que causa retrasos en el habla.
Los tubos son diminutos, no se pueden ver sin un instrumento y no se pueden empujar metiendo un dedo en el oído, ambos conceptos erróneos comunes que los padres tienden a tener, según la Dra. Allison Dobbie, otorrinolaringóloga pediátrica del Children's Hospital Colorado. Insertarlos solo toma unos minutos, pero debido a que los médicos necesitan usar un microscopio para hacerlo, tienden a preferir noquear al niño con anestesia general, lo que presenta algunos riesgos.
La Academia Estadounidense de Pediatría actualizó por última vez su Directrices nacionales sobre tubos auditivos en junio de 2014, y no está claro si las recomendaciones formales se implementaron antes de eso, aunque el AAP publicado investigación sobre procedimientos de colocación de tubos en los oídos en 2003. De acuerdo con la AAP, un niño debe ser considerado elegible para los tubos en los oídos si ha tenido tres infecciones de oído recurrentes en seis meses. o seis infecciones en un año, dice el Dr. David Chi, jefe de la división de otorrinolaringología pediátrica del UPMC Children's Hospital of Pittsburgh. Y si el líquido, esté o no infectado, no sale de detrás del tímpano después de tres meses, la AAP recomienda tubos para drenarlo.
“Todos seguimos las pautas que hemos establecido como sociedad”, dice Chi.
Dra. Kara Meister, otorrinolaringóloga pediátrica que también es cirujana de cabeza y cuello en Stanford Children's Health compartió un gráfico sobre los factores de riesgo y los posibles beneficios que muestra a los padres para ayudarlos a decidir si los tubos auditivos son correcto para sus hijos: toda una forma de ayudar a informar mejor a los padres e involucrarlos en la toma de decisiones proceso.
“Miro el panorama completo antes de ofrecer tubos para los oídos. Por ejemplo, si un niño es alérgico a ciertos antibióticos o tiene un retraso en el habla, es más probable que ofrezca tubos en los oídos antes para ese niño”, escribió Meister en un correo electrónico. “Sin embargo, si un paciente de 2 años me ve en mayo y solo tiene infecciones durante los meses de invierno, entonces estoy más es probable que recomiende una espera vigilante con la esperanza de que el niño supere la necesidad de tubos en los oídos para el próximo invierno."
Dobbie y otros médicos siguen las pautas de la AAP cuando se les pregunta si recomiendan tubos para los oídos. No hay ningún componente financiero en esas pautas. Y, como tal, es casi seguro que muchos padres paguen por procedimientos que, si bien son útiles, no son médicamente críticos. Los médicos son sensibles a esto, pero operan dentro de las mejores prácticas médicas.
“Eso ayuda a garantizar que no los recomendemos con demasiada frecuencia”, dice Dobbie, “o no lo suficiente”.
Pero esa pregunta no es del todo otorrinolaringológica (eso es un bocado) por naturaleza. Hay componentes de desarrollo más amplios, así como un componente financiero en la pregunta: no está en el mejor interés de un niño si perjudica financieramente a una familia al servicio de beneficios menores. También hay elementos de gestión de riesgos y de personalidad. “¿Valen la pena los tubos para los oídos?” resulta ser una pregunta complicada.
“Los niños definitivamente tienen una habilidad increíble para ponerse al día y superar algo, pero a veces en el corto plazo ayuda”, dice el Dr. Charles Elmaraghy, Jefe de Otorrinolaringología en el Hospital Pediátrico Nacional en Columbus, Ohio. Aún así, hay una trampa. “No existe tal cosa como una cirugía menor en un niño”, agrega.
Esta es la razón por la que algunos médicos a veces optan por posponer la cirugía y monitorear a los niños en su lugar, incluso cuando los padres vienen pidiendo tubos. También es la razón por la cual los médicos retroceden un poco sobre los hallazgos del estudio de 2007 y lo que significan esos hallazgos.
No todos se ponen al día por su cuenta.
“El estudio histórico que hizo que la gente cuestionara los tubos auditivos, excluyó a los niños que tenían problemas de desarrollo”, dice Elmaraghy, refiriéndose a ese 2007 Revista de medicina de Nueva Inglaterra estudiar.
Una mirada más cercana a la investigación revela que los médicos centraron sus esfuerzos en los niños que se estaban desarrollando normalmente fuera de los efectos de sus problemas de fluidos en los oídos. Esos niños estaban bien, pero esos hallazgos no se pueden aplicar a niños con problemas de desarrollo.
“Si tuviera niños sanos, si esos niños no se retrasaron antes, el líquido no hará que se retrasen”, reconoce Elmaraghy. “No creo que su estudio no sea válido, simplemente no creo que se aplique a todos los niños. La gente tiende a simplificar demasiado las cosas. Algunos niños tienen razones más complejas para los retrasos en el habla”.
“No tenemos tantos estudios como nos gustaría”, coincide Dobbie. “Esa es una discusión que tenemos con la familia. A veces, los niños pueden ponerse al día y no tener retrasos en el idioma, incluso si no hacemos los tubos auditivos, y para algunas familias, esa es la opción correcta”.
Dicho esto, Elmaraghy cree que existe "absolutamente" un problema de sobrediagnóstico, donde los médicos pueden adoptar un enfoque de "más vale prevenir que curar" para insertar tubos en los oídos. E incluso un otorrinolaringólogo escéptico podría recibir información inexacta de un padre o pediatra que puede haber confundido un resfriado con una infección de oído o haber cometido otros errores en el camino.
Entonces, si los retrasos en el habla son la principal preocupación de los padres, insertar tubos en los oídos puede que no valga la pena. El problema, quizás mejor expresado como la razón por la que son tan comunes, es que hay muchas otras razones por las que los médicos recomiendan insertarlos.
A eso se suma el hecho de que las infecciones crónicas del oído o los líquidos persistentes que resisten el tratamiento pueden causar problemas médicos más graves en raras ocasiones. Dobbie dice que pueden causar tímpanos retraídos y estirados y pérdida auditiva permanente. Elmaraghy menciona la meningitis, al igual que Chi, quien también menciona una posible parálisis facial.
En otras palabras, existen serias preocupaciones, aunque estos resultados son raros. El hecho de que drenar el líquido del oído previene estas raras condiciones y al mismo tiempo restaurar la audición de un niño inclina la balanza hacia la acción, incluso para los médicos que reconocen libremente que el procedimiento no es, en la mayoría de los casos, crítico. Parte de las matemáticas aquí tiene que ver con las complicaciones. Son raros y los tubos de los oídos casi siempre se caen solos. Lo que significa que el caso médico para evitar el procedimiento se reduce principalmente al hecho de que requiere (en la mayoría de los casos) anestesia.
Estudios en animales y algunos estudios preliminares en humanos: múltiples estudios con tamaños de muestra significativos mostraron una mayor probabilidad de desviación negativa de los puntajes promedio de las pruebas, pero no no sugiere un mecanismo claro: indica que dos o tres horas de anestesia general pueden ser perjudiciales para los niños pequeños, lo que podría causar deficiencias cognitivas a largo plazo, dice Chi.
“Tenemos que equilibrar eso con algunos riesgos y beneficios potenciales, tal vez algunos son teóricos, si los beneficios superan los riesgos tanto de la cirugía como de la anestesia”, dice Chi. “La cirugía del tubo del oído es rápida. Es del orden de los minutos. La duración de la anestesia no es larga. Siempre somos conscientes, sea teórica o real, de que queremos minimizar la anestesia de cualquier niño, pero queremos que el niño se beneficie de la cirugía cuando esté indicada”.
Mientras tanto, el Dr. Meister dice que los médicos de Stanford nunca realizan el procedimiento sin anestesia. Su personal también monitorea a los niños después para asegurarse de que los tubos auditivos no hayan causado ningún daño al niño.
Elmaraghy señala un esfuerzo científico en curso de la Sociedad Internacional de Investigación de Anestesia y la FDA llamado "SmartTots", que ha investigación publicada a lo largo de los años, lo que sugiere una breve exposición (nuevamente, el procedimiento toma de cinco a 15 minutos) para la anestesia general no parece causar el daño que tantos padres parecen sospechar poder.
“La preocupación no parece aplicarse a los tubos auditivos, al menos en este momento”, explica.
Dicho esto, algunos niños pueden tener condiciones médicas que requieran saltarse la anestesia, pero en general, los otorrinolaringólogos contactados para esta historia prefirieron usarla siempre que fuera posible, citando tanto la dificultad de insertar un pequeño tubo en el tímpano de un bebé, así como investigaciones que sugieren que saltarse la anestesia puede causar trauma físico y psicológico para los niños pequeños que se someten a cirugía.
“No somos ajenos al hecho de que cualquier cirugía, incluso si la consideramos una cirugía menor, genera ansiedad en los padres”, dice Elmaraghy.
“Lo principal es que tenemos que compartir esa toma de decisiones con los padres para que sean plenamente conscientes de lo que implica la decisión de seguir adelante con la cirugía o no”, dice Chi.
Es por eso que estos médicos hacen todo lo posible para explicar a los padres lo que significa el procedimiento y establecer expectativas realistas, ciertamente una parte importante del proceso que muchos médicos tienden a pasar por alto. Si los padres están decididos a poner fin a las infecciones crónicas del oído, los tubos para los oídos pueden ayudar, pero no evitarán futuras enfermedades y requerirán algo de anestesia e incurrir en un costo real. ¿Funcionarán? Probablemente. ¿Son la panacea perfecta? Absolutamente no. Pueden marcar la diferencia.
“Los padres que se arrepienten de haberlo hecho son los que tenían una expectativa poco realista”, dice Elmaraghy. “No hay magia para hacer que el cerebro de alguien se active y que un niño comience a hablar de inmediato”.
